CRRT-抗凝医学课件.ppt

肝素抗凝的优缺点 普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。 普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症） 肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠 肝素：鱼精蛋白 100U：0.7---1mg ？ 肝素：鱼精蛋白 100U：1mg 肝素抗凝的优缺点 优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 需监测APTT或ACT，且APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT) 肝素局部抗凝 有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。 肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s 2010-----ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素 抗凝 * 低分子肝素抗凝 低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。 2010-----ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝 2010-----ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝 2010-----ICU中血液净化的应用指南 LMWH抗凝方法 首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（ kg· h ） LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性 控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。 抗fⅩa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。 抗fⅩa活性检测在临床无法常规进行。 低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝 与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素。 半衰期长（CRRT结束后抗凝效果可长达4h） 不同厂家量效关系差别较大 低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除 出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风险的；可出现消化道、呼吸道的出血 对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝； 不能或仅能部分被肝素中和 低分子肝素抗凝 HIT发生率较低 更强的抗fⅩa活性 更稳定的药代动力学 更稳定的抗凝效果（对合并低蛋白血症患者） 更少的出血几率 不用监测APTT 低分子肝素抗凝 无肝素 抗凝 * 模式：前稀释，血流量200-300ml 肝素预冲管路； 冲洗回路，30-60min，每次100-200ml 冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流 无肝素抗凝 优势 出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群 无肝素抗凝 劣势 滤器寿命短 血液丢失量大 超滤不能达标（管路冲洗） 治疗时间不能达标 护士工作量大 反复冲洗管路增加感染几率 导致大量凝血因子消耗 无肝素抗凝 优势 出血风险低？ 无肝素抗凝 适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？ 枸橼酸局部 抗凝 * 枸橼酸理化特性 别名：柠檬酸三钠 分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10 物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难溶于乙醇，PH值约为8 具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良好络合能力。 枸橼酸代谢 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 枸橼酸代谢 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 枸橼酸局部抗凝方案说明 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司 成分 分子量 含量(g) mmol 枸橼酸三钠(二水) 294.1 22.0 75 枸橼酸(一水) 210.14 8.0 38 葡萄糖(一水) 198.17 24.5 120 加注射用水至1000 ml R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 血滤机常规预冲 肝素盐水 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动