压疮护理指导.ppt

伤口评估——窦道,瘘管,潜行描述 时钟法 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 伤口潜行的测量 顺时针方向测 潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量 头 12 左 9 右3 10点潜行3cm 6 伤口评估-伤口外观 肉芽组织：健康肉芽组织为牛肉红样柔软发亮 腐肉：松散、黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色 肉芽过长:肉牙过长,高出皮肤水平, 描述伤口外观按颜色描述可用百分之几表示,25%\50%\75%\100%。例如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质： 干稻草色（浆液） 淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液） 黄色或褐色（脓性渗液） 淡绿色（绿脓感染性渗液） 灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关） 伤口渗液量的评估 干涸：伤口床干，内层敷料没浸渍。 湿润：内层敷料有微量浸渍。 潮湿：内层敷料浸渍明显。 饱和：内层敷料潮湿并已渗透。 渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。 渗液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估 渗液量。24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量， 大于10ml为大量。 伤口温度 伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染； 伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍； 如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。 压疮护理指导 一、压疮定义 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。 二、压疮发生的危险因素 压力、剪切力和摩擦力 潮湿 局部皮温升高 营养不良 运动障碍、体位受限 手术时间 高龄、吸烟、使用医疗器械 合并心脑血管等 单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短 1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力 原因 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 原因 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 1、力学因素（续） 剪切力＝压力＋摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 三、压疮的好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性）   4、坐 位  四、压疮的分期 美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织损伤 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 Ⅰ期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 Ⅰ期压疮 进一步描述（补充说明）： 受损部位