抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用.ppt

抗凝药物与椎管内麻醉 探讨该问题的原因 我国65岁以上人口达到7%，已经进入老龄化社会，老年患者的手术会愈来愈多，他们常常合并多种内科疾病，如心脏病、糖尿病以及脑血管疾病等，抗凝药物成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。 骨科关节置换下肢血栓发生率47% 椎管内麻醉优点 能够促进胃肠道功能恢复 减少深静脉血栓 减少呼吸循环系统并发症，有利于肺功能回复 非常适合老年手术患者如下肢骨折、前列腺肥大、膀胱肿瘤、疝气、下肢关节置换等。 椎管内麻醉问题 椎管内静脉丛丰富 椎管内的麻醉操作是盲探的 抗凝药物 因此，增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿发生的可能性 是否停药、停药多长时间也成为麻醉医生关注的焦点。 常用药物 1 阿司匹林 　　通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶，阻止花生四烯酸转化为血栓素A2，从而阻止了血小板的活化、聚集以及活化血小板内部介质的释放。 血小板在循环内的平均寿命大约是10天，虽然使用阿司匹林后血小板计数正常，但是恢复到正常血小板一半的功能仍需要5天。 阿司匹林的抗血小板作用可以通过输血小板来拮抗。 阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日前停用，如果阿司匹林等是惟一影响凝血级联反应的抑制剂，椎管内麻醉可安全进行。但与肝素合用能诱发椎管内血肿。 但是北京协和与301医院仍然坚持停药7-10天。 2 普通肝素 普通肝素通过与抗凝血酶相互作用，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，表现为剂量依赖性的延长部分凝血活酶时间(APTT)和活化凝血时间(ACT) 。 半衰期随剂量改变，为40~150min，剂量越大，持续时间越长。 清除半衰期不受肾功能影响。 最后一次给予肝素后至少4h（有观点是6小时），判断凝血功能（APTT/ACT）正常后，才能进行椎管内麻醉，椎管内麻醉拔管后至少1h再肝素化。 术中应用肝素后4~6h后再拔管。 3 低分子肝素 　 　　低分子肝素(LMWH) 是由减少UFH多糖链的大小而产生，分子量小但抗Xa因子活性作用强。常用的LMWH有依诺肝素、达肝素、阿地肝素和亭扎肝素。 因为各种LMWH制剂的清除半衰期为3~5h不等 建议在给予高剂量LMWH(如依诺肝素1mg/kg或达肝素120U/kg)后停用： 至少24h再行椎管内麻醉 至少停用12h才能拔除硬膜外导管 拔管后至少2h才能使用LMWH 4.双香豆素—华法令 双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依赖的凝血因子而发挥其抗凝作用。其特异性抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C及蛋白S的合成。 PT是评估双香豆素效果的最后实验室指标，PT多以和国际标准化率(INR)形式报告。 一般INR维持在2~3，1.5手术安全 华法林是FDA惟一认证的双香豆素产品 华法林的抗凝效果持续3~5天后才会减弱，可以给予冰冻血浆逆转。 因此长期应用华法林患者术前4~5天停药，PT正常，INR1.5行椎管内麻醉比较安全。 5 糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂 　　糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂只有静脉制剂，是最强的血小板功能抑制剂。 阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。 阿昔单抗是直接拮抗糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体，显著减弱血小板聚集作用，也可以抑制组织因子诱导的血栓形成。 阿昔单抗给药后24~48h内，禁忌椎管内麻醉。 输注血小板可部分恢复血小板功能 依替巴肽其血浆半衰期是2.5h，约70%药物经肾脏原型排除。 建议停药4~8h后在行椎管内麻醉。 替罗非班其血浆半衰期为90~180min, 接受替罗非班的患者需要延迟8h以后再进行椎管内麻醉。 6.血小板腺苷二磷酸受体抑制剂氯吡格雷(波立维)和噻氯匹定(力抗栓)  　 通过抑制血小板表面的P2Y12ADP受体，选择性地不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集。两者都经肝脏代谢， 氯吡格雷以一种平衡的方式有尿液和粪便排泄，其血浆半衰期为8h;其抑制血小板作用需停药后5~7天才能消退，之后体内才有一定数量的功能性血小板参与凝血。 停药7天后才能行椎管内麻醉。 噻氯匹定主要经尿液排泄，其血浆半衰期为12.6h，如果反复应用可延长到5天，由于其血液毒性如中性粒细胞减少症、细胞缺乏症和血栓性血小板减少性紫癜等 建议停药2周后在行椎管内麻醉。 7.中药有研究资料发现 大蒜、银杏和人参可以抑制凝血，证明其中的一些药物干扰血小板聚集。 单独应用不会产生危险以至于影响椎管内麻醉操作，但是与其他抗凝药物合用会增加出血的危险性。 麻醉医生对使用抗凝药物的患者使用椎管内麻醉要权衡利弊，正确判断凝血功能状态，最大限度地减少或杜绝椎管内出血的发生。 风险 硬膜外腰麻 腰椎胸椎 剂量大、停药时间短剂量小、时间长。 麻醉前一定要告知！！ 思考 1.