重度宫腔粘连的诊治医学课件.pptVIP

病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成 * 病史介绍： 患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。 患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少 在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月经无改善。 2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚。 术后予补佳乐4mg日两次口服X3个月，3个月复查。 * * 重度复杂宫腔粘连的诊治 * 一、概述 定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUA）: 是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。 包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。 损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成 * 宫 腔 粘 连 Fritsch报道，1894 Asherman 1948表述其相关细节 Asherman综合征 Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30 一、概述 * 二、病因 1.宫腔操作史（90%）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三 次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。 2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等 3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。 4.子宫先天畸形、遗传因素等。 5.其它：子宫血管栓塞、放疗等 * 三、临床表现 月经异常：月经过少或闭经 不孕 腹痛：周期性下腹痛 妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入等 * 四、诊断 手术史 月经改变 可 疑 宫 腔 粘 连 询问病史 重视超声表现 内膜线不连续 内膜薄 内膜回声不均 宫 腔 镜 为 诊 断 金 标 准 子宫造影 MRI * 四、宫腔粘连宫腔镜诊断 * 五、宫腔粘连分类 目前最为常用的宫腔粘连分类 MARCH分类 美国生育协会（AFS) 欧洲妇科内镜协会 * 五、宫腔粘连的分类1： ——MARCH分类（1978年）根据镜下所见分类 分类 镜下所见 轻度 累及宫腔4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见 中度 累及1/4~3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁 重度 累及宫腔1/4~3/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。 * 五、宫腔粘连的分类2： —1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量 镜下所见及临床表现 粘 连 程 度 宫腔粘连范围 得 分 1/3 1 分 1/3—2/3 2 分 2/3 4 分 粘连类型 得 分 薄膜样 1 分 薄膜与致密之间 2 分 致密粘连 4分 月经情况 得 分 正常 0分 月经微量 2分 闭经 4分 Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5——8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分 * 五、宫腔粘连的分类3： ——欧州妇科内镜协会分类：根据镜下所见分类 分 级 宫腔粘连情况 Ⅰ度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常 Ⅱ度 子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见 Ⅲ度 纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 Ⅳ度 纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 Ⅴa度 粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 Ⅴb度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失。 * 六、治疗 宫 腔 粘 连 治 疗 最有效直接手段 宫腔粘连分离术 * 六、治疗目的 恢复有效的宫腔结构 促进子宫内膜生长 恢复生育功能 * 六、治疗—手术原则 全面充分暴露宫腔 把握分离范围和深度 注意保留残存子宫内膜 手术方式 钝性分离 锐性分离 新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连 宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连 术中监测：B超或腹腔镜 * 六、宫腔粘连术后处理原则