泌尿系结石 2课件.ppt

尿石症Urolithiasis 第一节 概述 尿石症是泌尿外科的常见病 1901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石 19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切除术治疗肾结石 1980年2月体外冲击波碎石术（ESWL）问世 此后，各种体内腔道碎石技术取得进展 尿石成分 成石机制 病理 第二节 上尿路结石 临床上肾结石约占上尿路结石的35％，输尿管结石约占上尿路结石的65％。 左右两侧的发生率相似 双侧肾结石约占10％ 临床表现 ⒉血尿 ⒊尿砂 诊断 结石本身的诊断 即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状 结石并发症的诊断 尿路感染、梗阻程度和肾功损害等 结石病因的评估 治疗 思考问题： 上尿路结石开放式手术治疗的适应证？ 手术方法有哪些？ 上尿路结石的治疗原则和顺序？ 清除结石 保护肾功能 去除病因 防止结石复发 目的 治疗方法 保守治疗 外科治疗 直径4mm的结石 90％可自行排出 取决于结石的体积 较大的结石 顽固性肾绞痛 复发性尿路感染 持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石 保守治疗 水化疗法 止痛治疗 不同成分结石的防治 缩短游离晶体颗粒滞留 促进较小结石自行排出 降低成石物质的尿饱和度 减少并发尿路感染机会 麻醉性镇痛剂 非类固醇性抗炎药 M胆碱受体阻滞剂 针灸疗法 外科治疗 体外冲击波碎石术（ESWL） 开放式手术治疗 经皮肾镜碎石术 输尿管镜取石术 ESWL 已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法 工作原理 适应证： 直径为5－25mm的肾结石 15mm以下的输尿管非嵌顿结石 晶体—97％ 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 尿酸、磷酸铵镁 基质—3％ 一种类似尿粘蛋白的物质 氨基己糖＋结合水 成石物质尿饱和度↑ 尿结晶抑制因子↓ 尿液中外来颗粒 异质性成核 晶核形成 结晶生长 结晶聚集 结晶滞留（临床结石） 过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面 晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒 结晶或聚集体通过基质 附着于肾集合管水平细胞 吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集 代谢异常 草酸钙结石 磷酸钙结石 胱氨酸结石 尿酸结石 特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病 特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传 多见于高尿酸血症患者 先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传 局部因素 尿路感染 尿路梗阻 尿路异物 地理环境 和气候 饮食 环境因素 药物 尿路粘膜充血、水肿、 甚至糜烂或脱落 局部溃疡、肉芽肿或 瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变 肾积水和肾功损害 结石 梗阻 感染 合并 尿液瘀滞 结晶析出和沉淀 疼痛 血尿 并发症症状 ⒈疼痛 程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关 肾绞痛 突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸 疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 性、呕吐 上腹部或腰部钝痛或隐痛 大结石在肾盂、肾盏活动性小 输尿管结石引起的疼痛 输尿管绞痛 上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射 中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆 下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射； 结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状 肾积水引起 腰部胀痛 疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现 一般轻微 多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现 少数病人可有间断排出尿砂的病史 ⒋其他症状 并发尿路感染作为主要临床表现 病史极有帮助 腰痛与血尿相继出现时应首先考虑 有尿砂排出史基本可确诊 了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史 ——查明结石病因 实验室检查 影像学检查 实验室检查—尿液检查 尿中红细胞是提示结石的重要证据 尿中白细胞出现提示存在尿路感染 结晶尿可推测结石的成分 尿细菌培养可为选用抗生素提供参考 实验室检查—血液检查 钙 磷 钠 钾 氯 尿酸 肌酐 尿素氮 二氧化碳结合力 甲状旁腺激素 结石的病因 肾功情况 甲旁亢 血钙升高、血磷降低 PTH升高 肾小管酸中毒 血氯升高、血钾降低 二氧化碳结合力降低 痛风 血尿酸升高 实验室检查—结石成分分析 确诊结石性质的方法 制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据 有助于缩小结石代谢评估的范围 偏光显微镜法 红外光谱法 化学定性法 测定结石成分的 原子团和离子 直接测定结石的 化合物成分 直接鉴定结石的 晶体成分和结构 实验室检查—24小时尿定量分析 临床上许多结石病因的诊断标准 对结石形成的代谢因素 和环境因素的总体评估 分别在随机饮食和限制饮食的条件下 定量测定24小时尿 尿量 钙 镁 草酸盐 尿酸 枸橼酸盐 磷酸盐 胱氨酸 影像学检查—B超 肾、输尿管结石