课件：难治性支气管哮喘的诊治近况-.ppt

3、难治性哮喘气道结构重塑导致不可逆阻塞。 难治性哮喘患者的结构异常包括主要包括气道平滑肌增生、基底膜增厚、腺体形成、上皮变化、血管形成和细胞外基质蛋白数量和分布异常等，其中前两者最为重要。气道粘膜下细胞转移生长因子β表达也明显增加，而该因子与纤维化密切相关。 4、难治性哮喘炎症分布和结构异常。 难治性哮喘的炎症可能累计更远端的小气道甚至肺泡。吸入激素是否能到达到这些地方值得怀疑。 七、难治性哮喘的处理程序 1、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘？ 对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。 2、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释他的所有的临床表现。 如果不能，应当想到该患者是否同时伴随充血性心力衰竭等情况。应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。 3、该患者能否正确地应用平喘药？ 例如在应用定量手控气雾器（MDI）吸入平喘药物时，是否同时应用储雾（Spaicer）装置，能否正确掌握吸入技术，以及该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测，如果未做到，应指导患者去做。 4、该患者的依从性怎样。 如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性。 5、该患者是否存在GER。 应当详细询问他是否有返酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状，是否需要做食管内PH的动态监测。对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极治疗GER。 6、该患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等。 对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正。 7、该患者是否同时患有鼻旁窦炎。 对于诊断明确的伴有鼻旁窦炎支气管哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。 8、该患者是否对某种（些）药物或食物添加剂过敏。 例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸炎等食物添加剂。如果是，则应避免接触这些过敏原。 9、该患者是否自行滥用异丙肾上腺素气雾剂。 由于异丙肾上腺素气雾剂在体内的某种代谢产物具有β受体阻滞作用，如果大量应用可能引起“闭锁肺”——哮喘症状持续存在，难以缓解。 10、该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关。 如果与某种特定的环境有关，应当查出使该患者哮喘症状加重的过敏原或其他致喘因子，并使该患者避免与之接触。 11、该患者是否患有变态反应性支气管肺曲菌病。 如果是：则应较长期口服糖皮质激素。 八、难治性哮喘的治疗 对重症哮喘难治性哮喘治疗仍十分棘手，糖皮质激素还是临床医生首选药物，因为目前尚无哪一种药物能完全取代它，一般采用较大剂量吸入糖皮质激素加长效β受体激动剂，一小部分患者，通常被称为“激素依赖性哮喘”，还需要同时规则口服糖皮质激素。有些病例，尤其是阿司匹林性哮喘用白三烯拮抗剂有一定效果，呼吸道阻塞症状及鼻部症状得到进一步改善,合并过敏性鼻炎，鼻窦炎患者联用鼻喷激素—内舒拿。白三烯拮抗剂和（或）口服缓释茶碱可作为综合治疗的一部分，旨在减少对大剂量吸入或口服糖皮质激素的需求，同时维持哮喘症状的良好控制。 Omalizumab（商品名Xolair）2003年6月通过美国FDA认证，现已在美国上市，用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，足量omal- izumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上，可减少重症哮喘病人的住院率。 2006年GINA将omalizumab作为哮喘规范化治疗的第五步用药。 其他一些疗法，如环孢素、 甲氨喋呤、秋水仙碱、醋竹桃霉素、金盐，由于其副作用使得其应用受到一定限制，仅用于难以接受大剂量糖皮质激素的激素依赖性哮喘。免疫抑制剂治疗的前景可能是通过吸入途径给药，使炎症靶位给药量最大，从而减少全身摄入，吸入环孢素已用于异种肺移植受者，在一些患者获得成功。静脉用人血丙种球蛋白在部分病人有一定疗效，但其费用较昂贵。而且上述治疗的效果总的来说目前并不十分满意。 至于一些新疗法，如IL-5、IL-4、TNF-α受体拮抗剂、血管细胞粘附因子拮抗剂等还在研究之中。可这样预测，在重症哮喘/难治性哮喘的发病机制，也许还包括基因学没有得到更进一步阐明之前，治疗将不会有新突破。难治性哮喘是对医学工作者的一个真正挑战。 临床上大约有5%~10%的哮喘患