课件：癌症病人的三阶梯止痛治疗原则-.ppt

* 药物依赖性 WHO已经不再使用“成瘾性”这一术语 ,取而代之的是“药物依赖性”，其定义是：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性(亦称生理依赖性)和精神依赖性(亦称心理依赖性)，“成瘾性”即精神依赖性。 * 关于药物依赖性的诊断，WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖： 1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。 2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。 3、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症。 * 4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。 5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。 * 当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中 ,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间 ,分散了进入体内的缓解疼痛的药物。 没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体 ,此时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合 ,造成阿片类药物突然增高 ,增加了药物成瘾的可能。 * 成瘾的发生率与药物的给药方式有关 ,直接静脉注射使血药浓度突然增高 ,易于导致成瘾。 在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片 ,此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起 ,使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。 * 躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物 治疗中的正常生理反应 ,不同于“成瘾性”。“成瘾性”是一种行为综合征 ,以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性,将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。 * 阿片类药滥用 人们担心阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用会导致阿片类滥用。美国的药物滥用警告网络（Drug Abuse Warning Network, 简称DAWN系统）回顾性调查分析发现1990～1996年全美吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等4种阿片类药物的消耗量分别增长59％、27％、23％和19％。相反，哌替啶的消耗量减少了35％。 * 然而, 在此期间除吗啡滥用人数略有所增加（从838人增至865人,增加3％）, 其他阿片类止痛滥用人数明显减少：芬太尼从59人减至24人,减少59％；羟考酮从4526人减至3190人,减少29％；氢吗啡酮从718人减至609人,减少15％；哌替啶从1335人减至806人,减少39％。此外，1996年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的3.8％,也较1990年（5.1％）降低。调查结果显示，阿片类止痛药医疗用药并未增加阿片类药滥用的危险。 * 因此美国的有关法规规定“在没有其他有效的治疗措施时 ,医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物”。 　　为了促进阿片类止痛药的医疗应用 ,WHO 药物依赖性专家委员会发表声明 :建议通过对医务工作者 (护士、药剂师、医生 )、保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类镇痛药 ,以保证需要的患者得到充分的治疗。 * 用于癌症止痛的辅助药物 种类 药物 常用剂量（mg） 给药途径 主要ADR 抗抑郁药 阿米替林 10－20/睡前，严重者150－200 口服 口干、便秘、尿潴留、精神错乱 抗惊厥药 卡马西平 100－400，1天2次 口服 头晕、嗜睡、恶心呕吐、共济失调、精神错乱 抗焦虑药 安定 5-10，1天2－3次 口服 嗜睡、共济失调 皮质类固醇 强的松 10，1天3次 口服 水钠潴留、消化道出血 * 一般对于神经性疼痛，由于吗啡阿片类药物疗效差，应辅以抗惊厥药，抗抑郁药或皮质类固醇； 抗惊厥药卡马西平、苯妥英纳，可抑制自发性神经元放电，有效地用于特种神经痛如撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛。 对于癌痛伴发的心理紊乱 (如恐惧、焦虑、抑郁等)，可适当先用抗抑郁药。 * 抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、白忧解、用来镇痛、镇静，改变心情，使用剂量低于治疗抗抑郁症的剂量。 皮质类固醇激素，可用以减轻周围神经水肿和压迫以及颅高压等情况，并能改善心情和刺激食欲。