学生回访调查表-爱心小站.DOC

爱心小站受助学生信息反馈表 填表时间： 年 月 日 学 校 地 址 邮 编 学 生 编 号 姓 名 出生年月 年 级 班 主 任 联系电话 家 庭 地 址 邮 编 2005－2006学年下学期成绩 科目 名次/班人数 成绩 班 主 任 评 语 以上内容请班主任签字保证真实性 班主任（签字） （学校签章） 汇 报 信 （注：请学生于信中写明自己近来的家庭各方面变化情况、近期的学习情况、对未来学习的展望。收到该反馈表后，爱心小站才能汇出资助款，请于2006年9月10日前寄回该表） 调查问卷 你的资助编号是： 1、在“爱心小站”的资助之外，有没有接受其它途径的资助？ 金额是多少？ 2、你知道通过爱心小站资助你的人是谁吗？ 知道他（她）的地址吗？ 你的资助人的通讯地址是： 姓名是： 3、你是否给资助人单独写过信？ 几次？ 资助人是否给你写过信？ 几次？ 4、资助人是否单独汇款给你？ 什么时候 ？金额是多少？ 5、你还有什么困难需要爱心小站帮助你？ 调查问卷 你的资助编号是： 1、在“爱心小站”的资助之外，有没有接受其它途径的资助？ 金额是多少？ 2、你知道通过爱心小站资助你的人是谁吗？ 知道他（她）的地址吗？ 你的资助人的通讯地址是： 姓名是： 3、你是否给资助人单独写过信？ 几次？ 资助人是否给你写过信？ 几次？ 4、资助人是否单独汇款给你？ 什么时候 ？金额是多少？ 5、你还有什么困难需要爱心小站帮助你？ 调查问卷 你的资助编号是： 1、在“爱心小站”的资助之外，有没有接受其它途径的资助？ 金额是多少？ 2、你知道通过爱心小站资助你的人是谁吗？ 知道他（她）的地址吗？ 你的资助人的通讯地址是： 姓名是： 3、你是否给资助人单独写过信？ 几次？ 资助人是否给你写过信？ 几次？ 4、资助人是否单独汇款给你？ 什么时候 ？金额是多少？ 5、你还有什么困难需要爱心小站帮助你？