幼稚园普通班个别化教育计画.docxVIP

新竹市 學年度 幼稚園普通班個別化教育計畫 班別： （大、中、小班）導師姓名： 填表日期： 一、學生基本資料 姓名 性 別 □男□女 出生年月日 民國年 月 日 身份證字號 目前主要的照顧者 障礙證明文件 □身心障礙手冊 類別： 等級：□輕□中□重□極重 鑑定日期： 鑑定醫院（科別）： □領有發展遲緩診斷證明書 診斷醫院（科別）：心智科 □領有重大傷病卡 戶籍地址 彰化縣 鄉鎮 村里 鄰 街（路） 段 巷 弄 號 樓之 現在住所 1.同戶籍地址 2.目前住所： 聯絡電話 a : 夜： 手機： 緊急聯絡人姓名 緊急聯絡電話 同住的家人 姓名 稱謂 出生年月日 教育程度 職業 排行： ，兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 父母關係：□同住□分居□離婚□其他 家中主要使用語言：國、台語 經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒 家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他： 家中成員是否有其他特殊個案：□無，□有（說明： ）  發展史 1?爬 ：□會爬 □不會爬 2?走 ： 歲個月 5?會說話： 歲 個月（/單字/句子/其他： ） 醫療史 1 ?疾病：□有手術 □無手術□有服藥 □無服藥 2.復健：參加的復健項目請打v，醫院名稱： □物理治療： □職能治療： □語言治療： □其他： 3.聽 力 □正常□矯正後左耳 右耳 4.視 力 □正常□矯正後左眼 右眼 氣質 說明：請就學生在家的實際表現勾選適合的項目，共有十一項。 1?活動量：□活動量大 □活動量適中 □活動量小 2?睡 眠：□睡眠時間規律□睡眠時間不固定 3?飲 食：□飲食定時 □飲食定量 □餓了就吃 □喜歡就多吃，不喜歡就連一口都不吃 4?大 便：□沒有固定時間□固定時間（白天/晚上） 陌生反應：□害怕陌生人 □害怕陌生環境 □拒絕新的食物 □拒絕新的玩具□拒絕沒做過的活動 適應速度：□適應能力快 □適應能力慢 7 ?情緒反應：□愛哭 □愛生氣 □愛笑或開心 情緒穩定：□情緒穩定 □情緒起伏大 9 ?情緒強度：不高興時□大哭 □小聲哭 □反應不明顯 高興時□大笑 □微笑 □反應不明顯 10.注意力：□容易分心 □專心 11?堅持度：□固執 □可以接受改變 增強物 〈找出 該生最 喜歡的 事物〉 1 ?原級增強物： 2.次級增強物： 3?社會性增強物： 家庭服 務需求 二-測驗診斷紀錄 測驗項目 測驗結果 施測日期 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高□固執 □沉默畏縮 □缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 □依賴心重 □情緒不穩定□常與人爭執□出口成髒 *其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口 語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他） 二］非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他） □說話流暢 □肢體豐富 □表情豐富 □理解指令 口有聽覺接收之困難 □無法理解指令□以哭鬧表達需求□詞彙缺乏 □以不當動作表達需求□口齒不清 □聲調混淆 □畏懼與人溝通 *其他觀察紀錄： 生活自理 能 力 盥洗方面□能獨立完成 □需協助 如廁方面□能獨立完成 □需協助 進食方面□能獨立完成 □需協助 衣著方面□能獨立完成 □需協助 *其他觀察紀錄： 行動能力 獨立行動方面□完全獨立行走 □需用# 另杖 □需用輪椅 □需借助其他輔具 □完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼 □能穿插拔□能擊準□手眼協調不佳，需協助 *其他觀察紀錄： 認知能力 顏色概念□能指認 □能說出 □無此能力 形狀概念□能指認 □能說出 □無此能力 數字概念□能指認 □能說出 □無此能力 生活中物品概念□能指認 □能說出 □無此能力 學習習慣□動機強烈□主動認真□喜愛發言□缺乏動機□被動馬虎 □坐立不安□注意力不集中□動作笨拙□上課喜歡說話 *其他觀察紀錄：  感官功能 /健康狀況 動 作：□快速靈敏 □普通 □緩慢 視覺狀況：□良好 □不佳 聽覺狀況：□良好 □不佳 □能保持乾淨 □不常生病 □能保護自我 □表達身體的不適 *其他觀察紀錄： 四、障礙狀況對其上課及生活之影響及調整 內 容 在普通班上課與生活之影響 無影嚳 （請V） 有影響（請說明調整方式） 1 ?認知 能力 2 ?感官 功能 3.行動 能力 4?情緒 5.人際 關係 6.健康 狀況 7.生活 自理 溝通 能力  五、輔導教師服務項目及時間 學業與生活輔導 1 ?作業調整：□否 □是（請續填） □作業減量 □電腦打字□口頭報告 □降低難度□錄音回答 □其他 7.課程與教材調整□否□是（請續填） □降低難度 □教材減量 □坊間教材 □自編教材 □其他 2?評量調整：□否 □是（請續填） □延長時間□口語報讀□看書作答