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手术室院感知识 手术室护士长——于倩 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万 表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20 ～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金黄色葡萄球菌、1小时不能杀灭龟分枝杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。 深圳妇儿医院手术切口感染 宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午1点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染…… 原因 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱。 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌。 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用