课件：消化内科疑难病例.pptVIP

补充辅助检查 腹部CT及胸部CT ：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少量积液。 血生化：血钙 1.6mmol/L 血气分析：BE：-5.0，Po2:52mmHg 腹部立位平片：肠胀气明显。 患者的腹部CT 需要密切注意的指标 2-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶 监测血气分析，注意氧分压。 注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大便。 腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。 1周复查1次腹部CT。 治疗 这位患者需要哪些治疗？ 急性重症胰腺炎的治疗 1.早期液体复苏是SAP早期的基本治疗手段之一：SAP急性反应期,全身炎症反应综合征(SIRS)引发的系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致液体分布异常和机体有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度,进而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征(MODS)的发生,是SAP的基本病理生理学改变。 急性重症胰腺炎的治疗 液体复苏的目标 ⑴有效维持SAP早期的血流动力学的稳定 ⑵显著改善脏器微循环灌注 ⑶减轻液体正平衡,缩短负平衡 液体复苏的方案 ⑴复苏早期即联合应用晶﹑胶体液,从血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手。 ⑵增加胶体液的应用比例。 晶:胶=2:1较为适宜. 急性重症胰腺炎的治疗 2.胰腺休息疗法 禁食、胃肠减压 H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂 使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用5-7天。 重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月，现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。 生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率目前尚存争议。 急性重症胰腺炎的治疗 3.抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据都应积极使用抗菌素。 急性重症胰腺炎的治疗 常用抗菌素举例：①喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；②头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中度患者）；③头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的患者）；④泰能（严重患者）等。⑤对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；⑥克林霉素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。 急性重症胰腺炎的治疗 4.营养支持 在发病初期（一般1-2周内）首选全胃肠外营养 静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。 中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已经有高脂血症的患者慎用脂肪乳。持续高脂血症常提示预后不良。 急性重症胰腺炎的治疗 病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（partal pareteral utritio ，P）+部分肠内营养(partal eteral utritio,PE) 急性重症胰腺炎的治疗 5.中药 禁食并不禁口服中药。 大承气汤及清胰汤150ml，口服2次/日，5-7天开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注， 2次/天。 上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病开始就使用。 中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。 急性重症胰腺炎的治疗 6.其他： 控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。 改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、小剂量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶段。 重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（SVVH）和持续血液滤过（CVVH）。 急性重症胰腺炎的治疗 7.有关手术问题 胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。 爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。 胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗24小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过48小时。 急性重症胰腺炎的治疗 胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治疗或者穿刺引流。 急性胰腺假性囊肿大于6cm、或囊肿虽小于6cm，但随访观察发现症