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内科治疗学■流行性出血热 流行性出血热又名肾综合征出血热是汉坦病毒所致自然疫 源性急性传染病?传染源主要为鼠类等啮齿动物，其他动物如 犬、猫、家兔、野兔等也可为传染源，我国主要以黑线姬、褐 家鼠为主要宿主动物及传染源?病毒可经多种途径侵入人体, 可从呼吸道、消化道黏膜传播，也可经接触、、母婴垂直传播, 可有可经虫媒传播. 本病发病原理复杂，有病毒直接作用也有免疫及细胞因子与 递质的作用?其基本病理改变为全身小血管广泛损伤，病毒侵 犯全身各脏器组织,造成病毒血症及多脏器损伤?临床上以发 热、休克、充血和急性肾功能衰竭为主要表现，典型病例有发 热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过. 重症患者可出现发热、休克及少尿期之间的重叠?非典型及轻 型病例也可出现越期现象?本病实验室检查有其特异表现，病 程2-3日周围血白细胞增多血小板减少■重症患者可呈现啖 白血病样反应血中有异型淋巴细胞,发热末期随着血浆外渗, 血液浓缩，红细胞增多,血红蛋白升高，患者尿中蛋白迅速增多, 尿中可见膜状物的，肾功能损害明显，肝脏受损也较常见?患者 血清及血细胞及尿中检出EHF病毒抗原或血清中检出特异 性IgM抗体能确诊为本病」gG抗体则需双份血清滴度4倍 以上增长才有诊断价值?PCR检测EHF病毒RNA有助早期诊 断及非典型病例诊断. ［治疗］ 三早一就是本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗，就近 治疗少搬动?治疗主要采取综合措施，早期抗病毒治疗，中晚期 针对病理生理改变进行治疗?治疗中把好”三关艰卩休克、肾衰 及出血. （一）发热期的治疗 1?控制感染发病4天以内患者可应用利巴韦林lg/d加入 10%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续3-5天，进行抗病毒治疗. 2?减轻外渗早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁，维 生素C等.每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右?高 热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加?发热后期给予20%甘 露醇125?250ml静脉滴注，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组 织水肿. 3?改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药, 以防大汗而进一步丧失血容量?中毒症状重者可给予地塞米 松5-10mg静脉滴注?呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐 灵）10mg肌内注射. 4?预防DIC适当给予低分子右旋糖酹静滴，以降低血液黏滞 性?高热、中毒症状和渗出征严重者,应定期检测凝血时间，试 管法3分钟以内或激活的部分凝血活酶时间（APTT）34秒以 内为高凝状态?可给予小剂量肝素抗凝,-般 0.5-lmg/kg,6-12小时一次缓慢静注,再次用药前宜作凝血 时间检查，若试管法凝血时间大于25分钟,应暂停1次疗程 “天. （二）低血压休克期的治疗 1?补充血容量宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定. 但要适量，避免补液过多引起肺水肿、心衰?液体应晶胶结合, 以平衡盐为主?切忌单纯输入葡萄糖注射液?平衡盐液所含电 解质、酸碱渗透压与人体细胞外液相似,有利于体内电解质和 酸碱平衡?胶体溶液常用低分子右旋糖酹，甘露醇、血浆、白 蛋白.10%低分子右旋糖酉干每日输入量不宜超过1000ml,否 则易引起出血?由于本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血?补 充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维 持24小时以上 2?纠正酸中毒纠酸主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据二氧化 碳结合力结果分次补充或每次60-80ml,根据病情每日给予 1-4次，由于5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，故既能纠 酸亦有扩容作用. 3 ?血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用经补液纠酸后，升 高的血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定可应用血管活性 药物如多巴胺或山意君碱?肾上腺糖皮质激素具有降低毛细 血管通透性、减少外渗、减低外周血管阻力、改善微循环作 用?此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞 损害作用,常用地塞米松10-20mg静脉滴注. ㈢少尿期的治疗 1?稳定内环境（1）维持水、电解质、酸碱平衡,由于部分患者 少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少 尿相鉴别,若尿比重大于L20,尿钠小于40nnnnol/l?尿尿素氮 与血尿素氮之比大于10］应考虑肾前性少尿.可输注电解质 溶液500-1000ml,并观察尿量是否增加，亦可用20%甘露醇 100J25ml静脉注射,观察3小时,若尿量不超过100 ml,则为 肾实质损害所致少尿，此时宜严格控制输入量?每日补液量为 前1日尿量和呕吐量再加500-700ml,并应根据血钾和心电 图的结果决定是否需要适量补充纠正酸中毒应根据CO2CP 检查结果，用5%碳酸氢钠溶液纠正.（2）减少蛋白分解,控制氮 质血症，给予高碳水化合物，高维生素和低蛋白饮食，不能进食 者每日输入葡萄糖200-300g,需用