安徽省护理_文书写规范释义.pptVIP

第六节? 各专科危重患者护理记录 ?? 1.病危患者护理记录及要求。 2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 3.CCU危重患者护理单记录及要求。 4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。? 第七节? 住院患者护理记录单 （一） 本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 1、分内科、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 2、病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。 3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 。 护理记录注意点 1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、时间。 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一行对齐，不需上下签名。 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。 4、不记录正常情况，只描写异常情况。 总体要求 5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和24小时表示小计和总计。 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。 护理记录注意点 护理记录单 一、入院病人护理评估记录单 1、护理要点栏记录专科护理 2、压疮、跌倒高危人群填写评分表, 护理措施打钩, 动态评估，在护理要点中记录“预防压疮”“预防跌倒”预防措施。 入院病人护理评估记录单 姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号 入院诊断：中医/证型 西医 入院方式：步行、轮椅、平车、其他 既 往 史： 过 敏 史：无、有：药物 食物 其他 一、护理评估： 神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其他 面 色：红润、少华、苍白、萎黄、晦暗、其他 脉 象：浮脉、沉脉、数脉、缓脉、结代脉、其他 视 力：正常、异常： 听 力：正常、异常： 口腔黏膜：粘膜;完整、破损 义齿：无、有 舌质：淡白舌、红舌、绛舌、紫舌 舌苔：白苔、白腻苔、黄腻苔、灰苔、黑苔、少苔 语言能力：正常、沟通障碍、失语 声 音：正常、嘶哑、语音低微、咳声无力或重浊、失声 食 欲：良好、亢进、纳差、纳呆、鼻饲、禁食 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、忌食 嗜 好：无、烟、酒、其他 皮 肤：完整、不完整 排 泄：小便：正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、 血尿、其他