《诊断学》课件1-病历书写.pptVIP

第三篇 病历书写 长沙医学院内科教研室  题目：病历书写 课时安排（4课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求 教学方法:课堂讲授 教学手段: ◆多媒体 第三篇 病历书写 P231 ◆病历定义： 医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。 ◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆卫生部规定: 严禁涂改、伪造、隐慝、销毁、抢夺病历资料 ◆患者有权：复印： ◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等 第一章 病历书写的基本规则和要求 病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进