2019年药品广告审查表.docVIP

药品广告审查表 通用名称： 商品名称： 广告类别：视 声 文 药品分类：处方药 非处方药 生产企业： 申请人： 审查机关: 填 表 说 明 1、本表请通过广告申请客户端填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表打印一式三份。广告审查机关存档一份。 生产企业 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 申请人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 具体经办人 联系电话 通用名称 商品名称 生产批准文号 药品类别 广告类别 广告时长 秒 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 生产企业资质证明文件 2 申请人资质证明文件 3 生产企业委托书(申请人非生产企业的) 4 注册证明文件、标准及说明书 5 实际使用的包装盒、说明书 6 商标注册证及相关文件 7 专利证明文件 8 法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 药广审（）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章: 日期: 备 案 申 请 单 位 情 况 申请人 地址 （含邮编） 联系电话 传真 E-Mail 经办人 经办人 联系电话