台北OO国民中小学高关怀学生指标表参考用97-载熙国小.DOCVIP

新竹市國民中小學學生個案關懷卡 PAGE PAGE 1 新竹市載熙國小學生個案關懷卡-A.教師轉介表（初級輔導） 壹、學生基本資料 姓 名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 班 級 年 班 座號 導師 居住地址 　 聯絡方式 主要聯絡人： 關係： 電話： 其他聯絡方式： （例：居住地電話、主要照顧者手機、學生手機或其他聯絡方式） 特殊身分 1.□無 2.□有身心障礙手冊 障別 等級 3.□有重大傷病卡 4.□其他 其他教育資源 1.□特殊教育（說明： ） 2.□非學校型態實驗教育 3.□其他 貳、學生家庭概況 家庭型態 1.□一般家庭（□父母同住 □單親家庭 □隔代教養 □繼親家庭 □其他 ） 2.□寄養家庭 3.□其他 （請說明，例：育幼院、安置機構…等） 家中排行 第 ，兄 人 、姊 人 、弟 人、妹 人 學生身分別 1.□一般生 2.□原住民： 族 3.□僑生： (國家) 4.□新住民子女（□父或□母 國家： ）5.□其他 父母婚姻狀況 1.□婚姻中 2.□同居 3.□離婚 4.□分居 5.□其他（請簡述） 家庭經濟狀況 1.□富裕 2.□小康 3.□中低收入戶 4.□低收入戶(___款) 5.□其他(請簡述) 親子關係 1.□和諧 2.□疏離 3.□衝突 4.□親密 5.□依賴6.□其他 照顧者管教方式 1.□民主 2.□威權 3.□放任 4.□管教不一致 5.□其他 主要照顧者 1.姓名： 關係： 職業： 2.特殊身分：□無 □有身心障礙手冊 □有重大傷病卡 □其他 其他照顧者 1.姓名： 關係： 職業： 2.特殊身分：□無 □有身心障礙手冊 □有重大傷病卡 □其他 參、學生個人、家庭、社會狀況 一、個人層面（請勾選，可複選）： 1.醫療診斷紀錄（無則免填） ?心理及精神疾病診斷： ?重大生理疾病： ?其他： 2.情緒及行為特徵 ?身心發展遲緩 ?長期情緒低落 ?對事物不感興趣 ?自我傷害 ?緊張焦慮 ?畏縮羞怯 ?過分依賴 ?低自尊自信 ?個性衝動 ?不服管教 ?說謊 ?破壞公物 ?暴力行為 ?偷竊 ?沈迷網路遊戲 ?生活作息不正常 ?逃家 　 ?抽菸 ?喝酒 ?藥物濫用 ?疑似精神疾病症狀： ?其他： 二、學校層面（請勾選，可複選）： ?缺乏學習興趣 ?學習能力明顯落後 ?學業表現起伏很大 ?擾亂上課秩序 ?中輟 ?經常缺曠課 ?上課打瞌睡 ?不做作業 ?不守常規 ?同儕關係衝突 ?同儕關係疏離 ?師生關係衝突 ?其他： 三、家庭層面（請勾選，可複選）： ?家庭突遭變故 ?家庭經濟困難 ?舉家躲債 ?與家人關係不睦 ?家庭成員多衝突 ?照顧者遭逢變故 ?受虐或目睹家暴 ?照顧者疏忽照顧 ?照顧者有自殺傾向 ?照顧者婚姻關係不穩定 ?照顧者管教功能不彰 ?照顧者管教態度不一致 ?照顧者工作不穩定 ?家庭與學校關係衝突 ?家庭配合度低 ?其他 四、社會層面（請勾選，可複選）： ?參與