患者知情同意书-Smartee正雅隐形矫治.PDFVIP

患 者 知 情 同 意 书 亲爱的患者（或患者监护人）： 您的临床医生将会尽力为您提供最佳的数字化正畸和隐形矫治服务。为了保证隐形矫治器 能够达到矫治疗效，您有必要对矫治过程相关事项有一个正确的认识和理解。您的良好配合是 决定矫治成功的关键，请详细阅读以下内容！ 一、矫治要求 1. 常见问题：仔细阅读‘患者问答手册’，如有疑问请咨询您的临床医生。 2. 佩戴须知：请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形 矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 3. 关于佩戴时间： a.每天需佩戴矫治器20 小时以上，除进食、刷牙等必须摘除外，其它时间必须佩戴。因 为只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用，保证佩戴足够的时间才能保证矫治效 果。 b.请严格按照医嘱、按矫治器编号的先后顺序佩戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治 器佩戴时间为2 周。但如果每日佩戴时间少于20 小时的话，则佩戴每副矫治器的时间延长1 周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫治器。 c.如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将会延长，而且矫治效果难以保证，由 此产生的后果将由患者承担。 4. 不适症状： a.佩戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。 b.初佩戴每副矫治器前期，牙齿可能出现轻微酸痛、松动、咀嚼力减弱等，属于正常矫正 反应，一般在3、4 天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与临床医生联系。 5. 矫治器留存：请务必保存好最近使用过的至少2 副矫治器，按相应序号存放在包装盒内, 以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况时，佩戴前面序号 的矫治器。 6. 关于附件： a.根据矫治需要，在不同时期会在您的某些牙齿表面临时粘一些树脂制作的小方块、与齿 颜色相同或接近的附件，以协助牙齿的有效移动和固位，根据情况在适当的时候去除部分牙齿 上的附件。这些附件和牙冠颜色相近的，外人很难看出来。 b.如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。 7. 关于调整：有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几 副矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定托槽矫治器为患者结束后续治疗。 8. 关于复诊： a. 请按医嘱定期复诊，一般为6～8 周一次。若不按约复诊，将无法保证矫治效果。 b. 因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意。 c.对于连续超过3 个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承 担，医院不承担任何责任。 二、严格按医嘱戴用保持器 戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以 巩固疗效，防止复发，一般需戴用 1～2 年，有的患者可能需要终生戴用保持器。不按要求戴 用保持器而导致矫治后复发者后果自负。 三、其他注意事项 1. 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异， 因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。如果您治疗前就有颞下颌关节弹 响、疼痛等症状，请向您的临床医生咨询。 2.有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。 3.为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。 4.正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。 四、关于矫治费用 正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫 治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，已付费用不得退还，由 此产生的一切后果由患者自负。 签字即代表您已阅读并充分理解上述内容、自愿接受和配合治疗。 患者签名： 监护人签名： 日期： 日期：