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成年人股骨头坏死手术治疗方案选择 【关键词】股骨头坏死；手术治疗方案；成年人； 选择 股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head ONFH) 又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis, AVN) ［1］: 系各种原因如外伤、长期应用糖皮质激素、酗酒、急性大量 失血等导致的最终结果，是骨科领域常见的难治性疾病股骨 头坏死是一种临床常见的致残率高的骨科疾病，被称为“不 死的癌症”。美国每年股骨头坏死患者占體关节置换患者总 数的7%-10%,而且70%-80%累计双侧髓关节并且每年大约新 增1万-2万例。特别是东亚国家0NFH发生率更高，是患者 行骯关节置换的主要病因。我国每年新发病例数及其占髓关 节置换患者比例与韩国接近，远远超过美国［2］。 0NFH治疗方法也是多种多样，保守治疗可以行中医中药 治疗或者早期行西医药物和物理疗法治疗。孙博［3］用愈骨 定痛汤治疗股骨头坏死，李惠英［4］的中药结合介入治疗， Nishii［5］等进行了对股骨头坏死患者给予阿伦麟酸钠抗骨 质疏松药的临床实验，结果显示阿伦特罗可以明显地抑制骨 吸收和防止股骨头塌陷。其他常用药物如阿司匹林、脂质清 除因子等［6］。但是目前对于此类疾病没有明显的特效药， 而且大多数应用于早期患者，［7］手术治疗以前有截骨术、 髓芯减压术等，这里暂不介绍。现将近些年来ONFH常用手 术治疗现状及展望作一综述。 髓芯钻孔减压髓芯减压常用于早期轻中度ONFH的治 疗，其理论依据是多种原因导致股骨头骨内高压，高压使血 管变形，血供遭到破坏，导致股骨头坏死。通过髓芯钻孔减 压术可以降低股骨头内压力，促进恢复股骨头正常的血液循 环治疗此病。杨静等［8］报道55例（85髓）认为早中期的 ONFH患者更适合小孔径多通道髓芯钻孔减压技术，它手术造 成的创伤小，并发症低，出血少，手术时间缩短，对股骨头、 颈骨结构影响比较小，而且在多通道刺激下，针道周围血管 形成增多可以加速新骨的生成，尽快重建股骨头的力学性 能。罗远健等［9］对28例早中期ONFH患者采用髓芯减压术 治疗发现疼痛均消失，行走正常，髓关节活动范围达到正常 或接近正常。近年来部分学者认为，髓芯减压结合各种骨移 骨移植术骨移植技术适应证主要为股骨头没有塌陷 或塌陷不严重骨坏死范围较小的Steinbrugll和 SteinbrugHI期患者，对IV期坏死治疗效果不佳。骨移植种 类非常多包括不带血管的骨移植术、带血管蒂的骨移植和吻 合血管的游离骨移植术各种方法都有其优缺点，但目前最为 认可的是采用带血管蒂的游离腓骨移植术。此术式对股骨头 坏死病灶清除后吻合血管的腓骨可提供股骨头修复期负重 区软骨下的机械支撑力，最终良好的远期效果有赖于股骨头 内新骨重建达到预防或修复股骨头塌陷的目［12-15］但创伤 较大，技术难度高，并可能产生供区并发症。 锂棒植入术此种治疗方法适用于ONFH早期，特别适 用于年轻的ONFH的患者，功能要求高以及症状轻的患者， 并且坏死面积不能超过关节面的30.0%［16］。其原理是采用 标准的髓芯减压术来降低髓内压，达到缓解疼痛的目的，［17］ 多孔铉棒是一种具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒 状结构孔隙率约为75%-80%［18］,孔锂棒的弹性模量介于松 质骨与皮质骨之间，远低于常用的钛合金植入材料从而可避 免应力遮挡。［18-19］它可靠性高、骨的生长快速、应力遮 挡低，并且生物相容性较好，对于将要塌陷的股骨头具有很 好的支撑作用，避免股骨头塌陷并有对股骨头缺血坏死区域 再血管化的潜能，［20］临床实验表明铉棒植入治疗早期ONFH 的早期临床效果令人满意，术后成功率明显高于腓骨植骨术 而且手术时间短，临床结果是令人满意的。 股骨头表面置换：该方法适合用于中期ONFH (SteinbrugIc^ IIc 和 SteinbrugHI和IV),是中晚期 ONFH 行全髓关节置换的一种过渡方法。假体由钻鎔合金制成，主 要是恢复股骨头的球面形状。手术创伤小，保留正常股骨头 和股骨颈，只有切除股骨近端变性软骨和软骨下的死骨，基 本不损伤髓臼，不会影响长期的进一步的手术治疗，从而推 迟行全髓关节置换时间；此外它还可以减少骨溶解及感染几 率。生物力学显示在破坏性扭转试验中，在转矩保留100% 股骨颈的一方明显大于50%, 15%的一方［21］ o Daniel等［22］ 对在相同情况的THA患者中，青年人群中轆关节表面置换术 的翻修率明显低于THA患者。人工競关节表面置换术留股骨 颈，为再次翻修手术提供尽可能多的骨量及骨的结构基础。 因此年龄可适当放宽，45岁以下的中青年更为适用。 人工关节置换术(THA)人工髓关节置换是0NFH发展 到晚期，髓关节结构严重变形，关节间隙