课件：多囊卵巢综合征的治疗进展.ppt

多囊卵巢综合征的治疗进展 轮转医师：舒燕 2014年01月17日 引言 多囊卵巢综合征是以发病多因性、临床症状多态性为主要特征的内分泌综合病，大多数患者表现为体内雄激素过多和持续无排卵状态。不仅影响女性生殖内分泌功能，而且易出现严重的远期并发症如糖尿病、高脂血症、心血管疾病、子宫内膜癌等。 多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征[1]。发病率为5％～10％，占无排卵不孕的2 5％～30％。其影响女性生殖系统而出现持续性无排卵、不孕、月经紊乱，并引起高雄激素血症、胰岛素抵抗 ( Insulin resistance, IR)、心血管疾病 、代谢综合征、内膜恶性变等严重并发症。 治疗原则：调节内分泌功能 ,以降低循环中雄激素水平,改善IR ,避免高胰岛素对心血管疾病和代谢的不良影响;对于有妊娠要求者诱导排卵 ,并减少妊娠期合并症 ,对于无妊娠要求者保护子宫内膜。 治疗方法 治疗方法 1.调整生活方式 调整生活方式 包括低热量、低脂肪饮食，运动。使体重平稳下降、中心脂肪减少，降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，从而使高胰岛素血症及高雄激素血症得到改善[2]。这种改变生活模式的方法无不良反应 ,且短期内疗效显著 ,被认为是 PCOS患者最有效的一线治疗方法。 2.降低雄激素水平 2.1　减少卵巢雄激素生成的药物 ①达英-35 其主要成分醋酸环丙孕酮能竞争性地结合雄激素受体而发挥抗雄激素作用 ,并具有类孕激素样作用 ,起到抑制 LH和雄激素的产生 ,增加肝脏对雄激素的清除作用。研究显示 ,达英 -35治疗 4个月后 ,患者血清睾酮、硫酸脱氢表雄酮、LH、卵泡刺激素下降到正常水平[3]。 常用方法:达因-35 自子宫出血第 5天起 ,每日 1片 ,共 21天 ,可服 3～6个月。 副作用:达因 -35可引起闭经、突破性出血、乏力、性欲减退及胃肠道反应 ,多在初用期出现。用药期间应定期监测患者肝、肾功能。 2.降低雄激素水平 ②促性腺激素释放激素激动[4](Gonadotropin Releasing Hormone agonist, GnRHa) : 可降调节垂体促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)分泌 ,下调细胞膜促性腺激素释放激素 (Gonadotropin Releasing Hormone , GnRH)受体 ,使垂体 LH分泌明显减少 ,从而减少卵巢合成雄激素。常用药物有诺雷德 ,达必佳 ,达菲林 。 用法：月经第 2、第 28天各一次 ,皮下注射。 不良反应包括：潮热、阴道干涩和骨质丢失。此外，GnRHa价格昂贵也使临床应用受到一定限制。 2.降低雄激素水平 ③口服避孕药： 口服避孕药可保护子宫内膜，可纠正高雄激素血症和改善高雄激素症状 ，对于无生育要求的女性，口服避孕药是治疗PCOS的首选。 常用的药物如复方去氧孕烯避孕片（妈富隆），每片含去氧孕烯150ug、炔雌醇30ug。 口服避孕药存在潜在的不利影响 ，如影响胰岛素抵抗、糖耐量、血液凝固等 ，需引起警惕。新型避孕药物优思明，无体重增加的不良反应，但降雄激素效应低于达英-35。 2.降低雄激素水平 ④孕激素： PCOS的月经失调为卵泡发育障碍所致，体内有一定水平 雌激素，单用孕激素使子宫内膜周期性脱落保护子宫内膜调 整月经，而不需联合雌激素序贯治疗。 适合无高雄激素临床表现和高雄激素血症，无胰岛素抵抗 的无排卵性月经失调。临床上常用的药物为安宫黄体酮。 2.降低雄激素水平 2.2　减少肾上腺来源的雄激素 　 糖皮质激素可用于治疗肾上腺性高雄激素血症。 用法：小剂量地塞米松 0.25～0.5mg 每晚口服，从月经第 1 天起服用 14～20d，如果早上血皮质醇水平＜55.8nmol/L时，应减少药量或停药[5]。此小剂量既能选择性地抑制肾上腺分泌雄激素 , 又不影响可的松的分泌。 不良反应包括：失眠和轻度烦躁。 3.改善胰岛素抵抗 多数PCOS患者存在胰岛素抵抗,单用胰岛素增敏剂可使部分患者的临床症状减轻或消失 ,排卵恢复 ,高胰岛素血症和高雄激素血症等内分泌紊乱现象得以纠正。 常用胰岛素増敏剂有二甲双胍、噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）。 3.改善胰岛素抵抗 二甲双胍是最常用的胰岛素増敏剂 ,可增加胰岛素在外周组织作用的敏感性 ,降低 PCOS患者胰岛素及游离雄激素水平[6]。通常以 1～2周逐渐递增到治疗剂量 (750～1500 mg/d)。 关于二甲双胍合并其他治疗的效果 ,循证医学的证据表明二甲双胍与氯米芬合