跟骨骨折治疗.ppt

* 重点讲：G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况，手术的目的就是恢复这几个重要的解剖标志， 在后面的影像学检查的目的也是为了观察上述解剖标志。 * 重点强调跟骨外侧的结构 ，外侧有腓骨长短肌腱通过，严重跟骨骨折的病人，由于跟骨骨折块的外移，会将腓骨长短肌腱夹于跟骨和外踝之间，引起腓骨长短肌腱炎及活动时疼痛感。 * 重点强调跟骨跖面观的跟骨内侧的弯曲的弧度，这是跟骨骨折轴位象判断跟骨宽度变化及轴线变化的重要标志。 * 重点强调距下关节，这是因为：距下关节是保持足部稳定的枢轴。它承受并传导人体的体重,转换下肢的旋转应力,协同和辅助踝关节的运动,支配跗中关节和前足的活动。因此它是后足的力学中心。距下关节非常重要！！ 所以距下关节面的平整是骨折后手术的主要目的之一。 * 影像学检查是重点强调拍这些位置的作用，跟骨骨折重要的解剖标志有： G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况，对于X线及CT检查就是为了更清楚的了解上述上述部位的损伤情况。每一个体位检查的具体的临床意义，后面都有详细的解释和叙述。 * 重点介绍B角及G角。 * 跟骨的高度计距下关节面的对合情况，移位情况。 * A :足的绝对高度 B:跟骨的高度4.5cm左右 C:跟骨的长度7.3cm左右 B/C要大于1/2 * 跟骨的宽度 及基本的形态 * Broden’s位的X线，足内旋30-40°，踝关节处于中立位，射线束瞄准外踝，球管分别在10o 20o 30o 40o 位，连续的拍4张片，观察距下关节面的损伤情况 * 目前临床上应用最为广泛的跟骨骨折的分型为跟骨半冠状面CT扫描（垂直于距下关节面）为依据，在距下关节面的最宽处，跟骨被分为两条线（A、B线）分为相等的三个柱，形成潜在的三个关节面骨块，及内侧、中央与外侧关节面骨块。另外在后关节面的内侧缘做第三条线（C线），分出载距突骨块。依次三条线分出4个潜在的关节骨质块。 SanderS分型的缺点是只能部分反映后关节面的粉碎程度，而不能够完全反映跟骨的粉碎程度，也不能够反映跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohiers角、Gissans角、跟骰关节损伤和距下关节面不平整的程度等 目前我们二医院的现况是；要么你是二维CT没有冠状面图像，要么就是三维CT只给你平扫+重建后的立体图像，反正不给你冠状面图像，所以行上述分型较困难。 * 治疗原则：I型保守治疗，无需手术；II型和III型手术恢复关节面平整；IV型严重的无法恢复关节面平整的部分骨折，一期融合 * 跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度, 对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。 * 上述分类中部分类别还可以进一步分为更多的亚型，这里就不一一的详述， * 手术的体位，常规采用侧卧位，以便于术中透视跟骨的侧位及轴位。如为双跟骨骨折则采用仰卧位 * 后方为外踝和跟腱后缘的中线处 下部为足部的黑白线交界处 第五跖骨基底部时注意保护腓肠神经 * 剥离骨膜后，应用克氏针能使关节面的显露更充分。一般用3根克氏针牵开皮肤，骰骨一根，距骨前、后一根。也可以将最后一根固定在腓骨上，这样可以充分的显露距下关节，为恢复关节面提供良好的视野。目前克氏针掀开皮瓣仍为手术中采用的主流，2012年美国骨科年会（AAOS）报告显示：跟骨骨折手术采用克氏针掀开皮瓣比应用拉钩掀开皮瓣，术后伤口出现的并发症要明显增高。但术中应用克氏针掀开皮瓣显露骨折仍为国际上手术的标志方式。 * 可以用一枚schanz钉固定于跟骨粗隆处的较大、较完整的骨块，以恢复跟骨的长度及高度，如果只是单纯的克氏针撬拨就很难恢复跟骨的长度，另外一种方法是用大的点状复位前夹持在跟骨结节的上方向下、向后牵引，以恢复跟骨的宽度及长度。 * 牵引状态下，用骨刀或骨膜剥离子根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态 * 牵引状态下，用骨刀或骨膜剥离子根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态，一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。 * 跟骨结节轴线与胫骨干轴线的交角 成人约3.5o * 在放跟骨钢板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。这样做的另一个好处是跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。 跟骨后关节面的恢复——穿 治疗 (Treatment) 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角透视显示正常。 治疗 (Treatment) 术中注意生理性足跟外翻角度的恢复 治疗 (Treatment) 跟骨宽度的恢复——可以用一个简单的方法 “锤！！！” 治疗 (Treatment)