酷似内科急症的急性中毒延迟诊断临床体会.ppt

急诊临床工作中的三条界限 即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性? ? 2010 ? 急诊 ? 基地 ? 培训 酷似内科急症的急性中毒延迟诊断临床体会 病例1 韦XX，女，90岁，农民，于2012.12.30.10:44急诊入院。发病的临床特点：1.高龄老人，急性起病。2.以“左肩背部痛疼15小时，左侧肢体活动障碍5小时”发病，无颅内高压的临床征象.3.查体左肢体定位征明确，左侧病理征阳性，全身皮肤黏膜未见出血征象。4.急诊头颅CT提示右侧腔隙性脑梗死伴脑髓质脱髓鞘、脑萎缩，颈椎四位片及左肩关节正位片提示骨质增生.4.外周血象正常，凝血八项正常，肝肾功能正常。5.既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肝炎病史。6.否认各种毒物接触史。7.入院初步考虑急性缺血性脑卒中，左侧肩周炎？给予一般的活血化瘀及对症处理，未应用抗凝及抗血小板聚集药物。 病情进展 入院后左肢体功能障碍进行加重，发病48小时后的头颅CT急诊入院头颅CT无变化，随行头颅MRI检查：脑干亦未见明显梗死病灶。发病第4天早上查房：左肩背部疼痛进行加重，右侧上下肢活动障碍，以右上肢肌力零级，右下肢肌力3级。考虑病变定位在高位颈髓，即刻行颈髓MRI:颈3-4水平椎管内髓外占位性病变，同水平脊髓受压，考虑血肿？复查外周血象及凝血功能仍在正常范围之内。治疗上加用脱水减压、止血药物并输注血浆冷沉淀同时停用活血化瘀药物等综合处理。发病第10天逐渐出现大面积皮下出血瘀斑进行加重形成局限性皮下血肿。 病例1. 诊 断？ 出血性疾病诊断明确 出血原因 自发性？继发性？ 追问病史，病人的儿子是卖老鼠药，目前市场上允许卖的也是最为常见的灭鼠剂：抗凝血作用灭鼠剂。 老太太平时生活习惯。 抗凝血作用灭鼠剂 使用最为广泛 分为 1.茚满二酮类：敌鼠、溴敌隆、氯鼠酮、杀鼠酮等。 2.羟基香豆素类：杀鼠灵、克灭鼠等。 优点 1. 适口性好，靶谱广，使用安全、效果好。 2.作用慢，鼠类不易惊厥，不拒食。 3.人畜误食中毒抢救较为容易。 作用机制 竞争性拟制维生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原和凝血因子的合成，损害微血管，使血管壁渗透性增强，导致大出血死亡。 抗凝血类杀鼠药，最为常见，导致慢性中毒。出血是最大特征，但在此症状出现前常有2～5天潜伏期，主要表现为精神沉郁，食欲减退，之后出现内外出血，外出血表现为鼻出血，呕血，血尿，血便或黑粪。内出血发生在因胸腹腔时，出现呼吸困难；发生在大脑、脊椎时，出现神经症状；发生在关节时，出现跛行，还可见关节腔内出血、皮下及黏膜下出血，皮下出血可引起皮炎和皮肤坏死。 病例2. 孙XX，男，54岁，农民，于2014.1.7.17:44急诊入院。发病的临床特点：1.老年男性，急性起病，急性过程。2.以“头晕、腹痛、恶心、呕吐1天”为主要症状，当地头颅CT（发病不足24小时）未见异常，我院的腹部CT：部分小肠壁增厚。3.主要阳性体征：中腹部压痛存在无反跳痛，神经系统指鼻试验和闭目难立征阳性。4.既往有消化性溃疡病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。入院初步诊断小脑梗死？椎基底动脉供血不足？处理给予活血化瘀、抗凝等综合治疗。 病情进展：入院第2天，病人症状未见好转，出现流涎、意识模糊、呼吸困难，听诊两肺底可闻及细湿罗音，监护显示SPO270%,立即气管插管呼吸机辅助呼吸，急查血胆碱酯酶活力0.06KU/L,给予阿托品、氯解磷定等综合处理后，病人逐渐出现阿托品化临床征象，流涎等中毒症状消失，缺氧症状改善。住院治疗23天痊愈出院。 追问病史：病人否认口服农药病史，但是病人近一段时间为羊圈里喷洒敌敌畏农药，存在长期慢性接触农药史。 病例3 徐XX，男，40岁，农民，于2012年6月8日入院。临床特点：1.中年男性，既往有皮肤病病史5年，曾就诊多家医院效果欠佳，近1年应用开封某家皮肤病医院自制的药物外用。2. 以“间断纳差、恶心、腹痛、乏力10天，胸闷2天加重伴意识模糊3小时”急诊，在抢救室给予气管插管呼吸机辅助呼吸后病人神志转清晰并入住急诊科。3.查体除皮肤病皮肤改变外无阳性体征。4.否认毒物接触史。以“呼吸困难原因”待查收住院。 入院第2天，呼吸机辅助呼吸，精神较前好转，检查血胆碱酯酶活力明显地下，考虑有机磷农药中毒的可能。病人否认农药接触史，但是近1年应用开封某家皮肤病医院自制的皮肤病药物外用，最后通电话联系开封那家皮肤病医院核实治皮肤病的药物中含有机磷成分。 有机磷农药可因食入、吸