经皮内镜腰椎间盘髓核切除术常见并发症及防治措施.docxVIP

经皮内镜腰椎间盘髓核切除术常见并发症及防治措施 重庆医科大学附属第二医院骨科重庆400010 【摘 要】经皮内镜腰椎间盘髓核切除术(PELD),由于其具有创伤小、出血少、 可局麻下操作等优点，现正逐渐成为腰椎间盘突击症治疗的主流手段。但由于该 技术学习曲线较长，初学者进行手术操作往往会为患者带来痛苦体验及相关并发 症。木文作者通过阅读近年国内外文献综述了该术式相关并发症及防治措施。 【关键词】腰椎间盘突出症；经皮内镜腰椎间盘髓核切除术；并发症 【中图分类号1R857.12+8C文献标识码】A【文章编号12096-0867(2016 )-07-408-02 1.并发症 1.1硬膜撕裂及脑脊液漏 1.1.1原因 硬膜撕裂常发于中央型、游离型椎间盘突出及复发性椎间盘突出的翻修 术中[1]。既往腰椎手术史、巨大髓核突出、反复硬膜外注射类固醇激素等都增 加了硬膜撕裂的风险，一旦硬脊膜发牛损伤而乂收缩不良，伴患者咳嗽、癫痫发 作等均可能引起脑脊液漏[2-4] o 1.1.2临床表现 硬膜撕裂患者术后典型症状为下肢难治性电击样根性疼痛伴或不伴神 经功能缺失，活动时加重，理疗、药物及硬膜外注射等保守治疗均无效⑸。当 发牛脑脊液漏时，手术部位可触及波动感，患者可能出现严重的体位性头痛，伴 或不伴恶心呕吐、眩晕复视、颈后疼痛、耳鸣等症状⑷。当高度怀疑积液为脑 脊液时，可取标木检测beta;-2转铁蛋白水平，其对脑脊液判断的敏感性和特异 性分别可达84%和100%[6, 7]o此外，MRIT2加权象上可见假性脑脊膜膨出， 有时还可见从脊柱区延伸至积液区的液体带，并以此为硬膜破裂的定位标志⑷。 1.1.3防治措施 有前瞻性研究表明，若发现及吋且处理得当，硬膜撕裂及脑脊液漏不会 留下远期后遗症［8］,但若治疗不当则可造成蛛网膜炎、假性脑膜囊肿形成、硬 膜■皮肤痿继发脑膜炎等后遗症⑶。有学者⑴建议，为预防硬膜撕裂，术中切忌 生拉硬拽；初学者应熟练掌握术区解剖，仔细辨别镜下组织，避免误损伤。由于 广泛的脑脊液漏伴出血增加和神经根疝形成会使后期修复难度增加，故Morris⑼ 等人建议一旦术中发现硬膜损伤，则需立即行修补术。且有学者［10］建议术后至 少行无负压引流24小吋，同吋嘱患者去枕平卧，随后床头抬高30deg;保持8 小时再让患者下床活动。 1.2神经根损伤 1.2.1原因 术中器械靠近神经孔时发生偏倚、局麻药过量等因素，均可直接刺激或 压迫上位神经根背根神经节，导致其损伤。另外，反复穿刺、止血时电凝失误、 既往腰椎手术史等都是导致神经根损伤的原因［门，12］。 1.2.2临床表现 患者可岀现患肢与术前不同皮节部位的神经损害症状，如麻木、疼痛等。 有学者报道，患者术中无明显神经根直接损伤表现而术后出现了伸膝肌力减弱、 跛行等症状，经诱发电位检查证实为股神经不完全损伤［1］。 1.2.3防治措施 术中采用经椎间孔脊柱内镜系统（TESSYS）技术，增加椎间孔的操作空 间及操作管道与背根节之间的距离，可有效避免背根节损伤［13］o麻醉方案上可 考虑局麻，以便术中询问患者反应，同吋可行术中神经电生理监测。采用导杆漂 浮技术［14］可避免套管对背根神经节的直接、长吋间压迫，除止血外应避免对上 位背根节位置的电凝操作减少电凝失误。术后可常规予以神经根脱水消肿、皮质 激素抗炎、改善微循环、神经营养等治疗措施。 1.3惊厥 1.3.1原因 PELD术中为了显露视野便于操作，需以大量生理盐水于硬膜外间隙冲 洗，若冲洗液压力过高或速度过快则可能导致颈部硬膜外压力增高进而发生颅内 高压，引起惊厥［15］ o 1.3.2临床表现 惊厥发作前颈后部持续性顿痛是患者最常见的主诉，且疼痛随手术时间 延长而加重，其可能是惊厥发生的前驱标志。其余症状包括肩甲间或枕下僵便感、 头痛、上胸痛、眩晕、四肢乏力等，部分患者岀现血压升高。 1.3.3防治措施 术者需尽量缩短手术时间至lh内，否则或可引起颅内压增高［16］。另 外，控制冲洗液流速在（45.6-137.4） mL/min可使硬膜外间隙内压力保持稳定, 避免颅内高压形成。一旦患者发生惊厥，需立即暂停手术，予镇定、吸氧等对症 处理。 1.4血管损伤 1.4.1原因 由于椎间孔外侧有大量节段性腰椎动脉终末支分布，若反复于椎间孔外 试探穿刺便极有可能伤及节段性腰椎血管引起岀血。 1.4.2临床表现 Kim［17］等学者报道的病例中，患者于术后第二天出现术侧胁腹及下肢 剧烈疼痛，直腿抬高试验阳性，屈髓受限，岀现休克血压。CT扫描发现术侧腰 大肌巨大血肿及造影剂直接漏入血肿，提示活动性出血存在。在Ahn［18］等学者 报道的4个病例中，所有患者均表现为腹股沟疼痛，经CT证实为广泛腹膜后血 肿（出血gt；500ml）的患者发生了剧烈的胁腹疼痛、