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胎膜早破和细胞凋亡探究进展 在临产前的胎膜破裂，称胎膜早破(PROM),是围产 期影响母儿发病率和死亡率的常见妊娠并发症。发生在妊娠 满37周后是足月胎膜早破(tPROM)o发生在妊娠满37周之 前是足月前胎膜早破(pPROM即28?37周)，发生率约3%, 30%?40%的早产与pPROM有关。 自20世纪50年代起学者们就对胎膜早破发生的病因进 行了多方面的研究，尽管有许多因素与胎膜早破相关，但是 至今有关胎膜早破确切的病理机制仍不清楚［1］。 近几年研究人员从分子生物学水平、社会心理生物学模 式、神经内分泌免疫网络学说、基因调控及基因环境相互作 用学说等方面进行了病因学的研究，使我们较深入地认识了 该病。有研究表明，细胞凋亡可能与胎膜早破存在一定的关 系，本文就这一问题综述如下。 胎膜 人类胎膜由绒毛膜层、羊膜层及细胞外基质(ECM)组 成。ECM对细胞的黏附、迁移、增殖、分化及基因表达的调 控具有重要作用。胎膜的抗张机械力依赖于ECM的胶原类型。 羊膜和绒毛膜分别通过一层基膜(BM)与ECM相连。整个孕 期ECM承受着持续的张力并保持动态平衡来适应宫腔容量和 压力的增长。Pressman研究证实［2］,随孕周增加胎膜的弹 性强度相应增加，尤其是在妊娠20周时更显著，39周时开 始明显下降。羊膜中的胶原成分在妊娠32周后开始减少。 pPROM的胎膜所含的胶原成分更少，抗张力也更低。最新的 研究表明，胎膜破裂的最终机制是胶原合成、分泌及溶解的 代谢失衡所引起的［3］。 胎膜早破 在整个妊娠过程中，覆盖子宫颈内口的胎膜组织是趋向 于变薄和弱化的，目的是有利于产程的开始［4］。如果这个 过程加速或程度加重，将导致胎膜组织结构改变，使胎膜组 织不能承受宫腔内的压力的增加而发生胎膜破裂。研究表 明，发生胎膜早破的患者与未发生者相比胎膜组织明显变 薄，而绒毛膜的基底膜、滋养叶细胞、胶原纤维和纤维母细 胞发育不良和老化现象多见，羊膜结缔组织中的肌成纤维细 胞的体密度和数密度明显降低［5, 6］。另外一些研究结果显 示，凋亡细胞在胎盘及胎膜组织也可见［7, 8］o 细胞凋亡 所谓的细胞凋亡（APO）是指细胞的程序性死亡，因细 胞内外环境变化或死亡信号触发以及在基因调控下引起细 胞的主动性死亡。凋亡产生过程中的遗传调控机制极其复 杂，目的是维持机体的稳态，如果发生细胞凋亡调控异常就 可能产生各种疾病。 近年来研究表明，在自身免疫性疾病、病毒性感染、胚 胎发育，成熟器官稳定性的保持以及许多疾病，如肿瘤的发 生、各种退行性疾病的发生和发展都与细胞凋亡有密切关系 ［9］。细胞凋亡还与机体正常生理活动的维持以及组织器官 的发育有关，在正常妊娠中凋亡在维持胚胎发育中起重要作 用，凋亡的过多或过少都将导致机体病理状态。 在胎膜结构重建以及胎膜细胞生长、发育、分化和再生 过程中细胞凋亡调节可能存在重要作用。细胞外基质是维持 胎膜结构的重要部分，对胎膜起着骨架支撑作用，胎膜细胞 发生凋亡使细胞外基质产生减少后，胎膜强度和韧度减弱， 导致胎膜破裂［10］。Tsatas等在人和动物中的研究显示 ［11］,正常足月分娩和胎膜早破产程发动中，包括胶原、层 黏连蛋白和氨基葡聚糖等在内的细胞外基质总量急剧减少， 这一表现在胎膜早破者中更明显，而在足月剖宫产者无明显 改变。因此认为，胎膜早破中细胞凋亡的增加导致了胎膜降 解的增加，从而导致了胎膜的破裂。 Bcl-2 与 Bax 目前细胞凋亡在分子生物学研究中被认为是细胞对内 外刺激产生的一种反应［12］,基因在细胞凋亡的调控中占大 部分。细胞凋亡主要调节途径有两条［13, 14］：①线粒体通 路，包括Bcl-2等抑制凋亡蛋白和促Bax等凋亡蛋白这两类 作用相反的调控蛋白，这两种蛋白的表达水平决定了细胞凋 亡与否。Bcl-2定位于内质网、线粒体膜及核膜上，通过抑 制MPT开放和维持线粒体△ dni,通过阻止线粒体内AIF和 细胞色素C的释放而抑制细胞凋亡［15］。②死亡受体通路， 指肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族（如Fas, TNFR）,存在 于的细胞表面，可与携带凋亡信号的专一性配体结合诱导细 胞凋亡。 Bcl-2是细胞程序性死亡的抑制基因，它抑制细胞凋亡, 阻止程序化细胞死亡，延长细胞生存周期，在细胞凋亡的分 子调节中起着重要的作用［16］。Bcl-2定位于18号染色体， 由3个外显子组成，长度230bp,编码的蛋白质由239个氨 基酸组成，分子量25kD的膜蛋白，抑制p53、C-myc诱发的 细胞调亡。 Bax属于凋亡调控基因之一，由Oltrai等研究者首先发 现，并对其结构和功能进行了描述，Bax与Bcl-2有40%同 源性，但是二者的作用完全相反，Bax是促进细胞凋亡的调 控因子［17］ o Bax基因定