严重电解质紊乱的诊治策略分析.pptVIP

心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延长，出现U波 静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）；（2）浓度适宜（0.3%）；（3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/分）；（4）控制总量（60-80mml/日，6克/日）；（5）禁止静脉推注。 这是一个大家都很熟悉的临床补钾的经典原则，对于程度较轻的低钾血症患者的治疗，仍然具有重要的指导意义。但对于严重低钾血症、需要尽快将血钾水平提高至安全范围的患者而言，此原则就需要我们认真的思考和探讨。 * 迄今为止，绝大多数临床医学家及文献，对静脉快速补钾忌莫如深，将其列为医学的禁区。 * 急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，不一定有明显的水肿；慢性低钠血症，多伴有水肿 * 在血钠缓慢降低时，由于细胞内的溶质外移，初为钠及钾，而后则为氨基酸，从而使神经细胞内的渗透压也下降，水进入细胞减少。故临床症状及体征亦较轻 * 将第一步处理的血清钠靶目标值定为120-125mmol/L,是因为此时血浆渗透压约为250mOsm/L，此时细胞外液低渗引起的表现可逐渐缓解 病例四 患者诊治情况 患者经过长时间治疗后，内环境情况大致稳定 每日口服补10%氯化钾20ml 浓氯化钠20ml 速尿20mg 静推，bid 治疗3月脱离呼吸机 病例五低钠纠正过快1例 患者女性，33岁，因“剖宫产、子宫全切术后10天，精神异常4天，发热2天”于2011年11月29日急诊入院 既往体健，2007年生一健康男孩 患者11月18日在外院行“子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术”，术后出现大出血，失血性休克；予输血、子宫全切止血后患者情况好转 病例五 25日起（产后1周）患者出现精神异常，精神委靡，意识障碍，间断有烦躁，全身发麻，不能入睡等，当地医院予对症治疗无明显好转 28日患者出现发热，体温最高达39.3℃，仍伴有烦躁、意识不清等，当地医院查电解质示钠106.3 mmol/L，氯78.4 mmol/L，予补高渗盐水等处理后患者情况有好转，复查电解质钠、氯在正常水平 病例五入院查体 T38.2℃、P80次/分、R20次/分、BP124/76 mmHg 神志清，淡漠，自主体位，查体尚配合。双侧瞳孔等大，直径2.5毫米，对光反射灵敏。颈软，双肺（-）。心脏（-）。 腹（-）。 双下肢无浮肿。NS（-） 病例五 发热查因：产褥感染？ 缺血缺氧性脑病 精神异常查因：产褥期精神综合征？ 子宫全切除术后 入院诊断 病例五入院处理 抗感染 美平0.5g，q8h（29/11～3/12） 阿昔洛韦0.5g q8h（3/12 ～） 头孢曲松2g q8h（3/12 ～5/12） 特治星4.5g q8h（5/12 ～） 改善循环 营养神经 维生素B1、B12、 胞二磷胆碱（1/12已停用）→神经节苷脂 脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖） 对症支持治疗 病例五辅助检查结果－－生化 肝肾功大致正常 电解质： K Na Cl 29/11 4.4 127 104 30/11 4.6 126 96 01/12 4.1 126 88 02/12 3.7 132 97 03/12 3.1 139 109 04/12 2.8 144 106 05/12 3.4 144 110 口服补钠为主 浓钠 10ml bid~qid 病例五治疗经过 患者入院后神志情况逐渐变差，2/12起出现频繁抽搐，自主排痰能力差，氧合差，于3/12行气管插管呼吸机辅助通气 加鲁米那及安定抗癫痫治疗 病例五辅助检查： 04/12大便常规：大便OB++ 01/12 CSF：葡萄糖4.02，氯108，微量总蛋白57.5； 测压力250mmH2O 2/12脑电图：中度异常 病例五辅助检查结果－－甲功 　 项目名称0320072 T3 三碘甲状腺原氨酸 0.780 T4 总甲状腺素 62.30 F-T3 游离三碘甲状腺原氨酸 2.360 ↓ FT4 游离甲状腺素 10.01 ↓ TSH3-UL 促甲状腺激素 1.1890 COR 皮质醇 34.77 ↑ 病例五辅助检查结果－－头颅磁共振 病例五辅助检查结果－－头颅CT 病例五辅助检查结果－－头颅磁共振 病例五 诊断及预后 诊断 缺血缺氧性脑病 继发性癫痫 渗透性脱髓鞘综合征？ 肺部感染 子宫全切除术后 预后 植物状态出院 渗透性脱髓鞘综合征 也称渗透性髓