个案护理作业精神科1149pam.docVIP

学校 中山大学 姓名 潘艺 精神科个案护理 一般资料 姓名：何其敏 性别：女 科室：儿科血液 年龄：28岁 床号：35 入院U期：2015-12-09 主诉：发作性精祌，行为异常一年余。 现病史：患儿1年前因丄作问题与上级发生矛盾，遂未上班，整日待在家中，情绪低落，不 愿出门交流，7刀余前曾去支教一周，期间无异常。5刀底与艽母在水疗馆住估时受到惊吓, 意识欠淸、出汗、不愿回家。遂住酒店，但因恐供住W姑姑家，害怕独处，卯称其母为“阿 姨”。随后于广州市脑科医院就诊，诊断为“急性惊恐发作”，此后多次就诊于广州脑科医 院，头颅CT示，轻度脑皮层蒌缩，治疗不详。曾6服安宫牛黄丸后出现兴奇，乂跳乂唱， 自言自语。曾予“百适可、丙戊酸钠、卓乐定、奥沙西泮、枣仁安祌”等，治疗效果尚可， 较之改善，开始恢复工作，外且表现良好，自行停药，三个月前突然出走前往其亲戚家，K 母随之一同居住，期间整天待在床上，不肯活动，情感淡漠，反应迟钝，对周围产生抗拒， 不愿意与人交流，常常答非所闷，饮食欠侏。只奋很饿的吋候才背起床吃饭，不注意个人卫 生，大小便均在床上而不自知。现为进一步诊治被家属带至我院，门诊以“精神障碍”收入 院，患者自发病以来，精神饮食、睡眠均一般，大小便均在床上，近期体重无明兄减轻。 既往史：既往体健，否认“地中海贫血，红细胞G-6-PD缺乏症”病史，杏认“结核”等传 染病史，否认“先天性心脏病”等痫史，否认外伤、手术史，无输血及血制品史，否认食物、 药物过敏史。 个人史：佛教信仰，近一年多信仰藏传佛教。否认药物过敏史，无手术史、输血史，月经略 不规则。 婚育史：未婚。 家族史：14岁时父亲W病去世，家族屮无精神病史。家庭情况：经济状况较差，与芄父母 关系较差，家族中无精祌病史。 入院评估：T: 36.30°C HR： 68 次/min R: 2()次/min BP： 128/68mmHg 一般情况：神清，反应好，发育正常，营养中等，査体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染, 未见瘀点、瘀斑，双侧颈部淋巴结未触及。 失部：失颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧瞄:孔等大等 圆，对光反射良好；珲鼻外观无畸形，II唇红润，口腔黏胶光滑，咽无充血，双侧扁桃体无 充血、肿人。 胸部：胸廓无畸形，三m征叨性，双侧呼吸运动均匀，触觉语颤无增强或减弱，胸骨无 压痛，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无局限性 隆起，未触及震颤，心浊音界无扩人，HR60次/分，心音无亢进，各瓣脱听诊区未M及杂音。 祌经系统：祌经系颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，W侧肱二头肌腱 反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜 刺激征。植物祌经系统未见异常。 精神检查： 1） -?般情况：意识清晰，仪界不整，蓬头垢血，接触被动，定M力不配合。 2） 认识活动：接触不合作，多问少答。情绪低落，意志行为减退，易激惹，少言懒动。 较长吋间保持阓定姿势，摆动肢体时抗拒，大小便不能自理。而部表情呆板，询问时无情感 流露，见到母亲时情绪激动，自知力缺失。 3） 怙感活动：怙感低落、迟滞。 4） 意志与行为：意志行为亚木僵，吐字淸晰，回答尚切题，但言语刻板。 2016-01-18病情分析：患者夜间睡眠可，食欲亦可，基本上可与他人正常交流，接触 主动。精祌检查：意识淸，衣饰整洁，年貌相符，接触基本合作，问答切题。情绪基本正常， 意志行为可。定向力基本准确，大小便能自理。ft知力可。 辅助检査： 2015-12-07：血常规：血红蛋內68.0g/L 血小板106*10A9/L 白细胞10.49*10A9/L淋巴细胞百分比64.4% 2015-12-07：生化:未见明显异常; 2015-12-07： CPR： 2.9mg/L 胸片：右上肺野见结节影，考虑体外伪影 头颅MRL未见异常 入院治疗： 长期医嘱： 防外走、防A杀、A伤，防伤人。 行为观察和治疗1次 喹硫平片（思瑞康）400mg 口服 利培酮口服液口服1 ml 口服qd 徳巴金500mg UJ服bid 碳酸锂片500mg 口服bid 开瑞Jfl 10mg 口服qd 仙特明10mg 口服qn 复方甘草酸苷八（美能）2# I」服tid 12-14至2016-1-15共进行12次改良无抽搐电休克治疗（MECT） 低频脉冲电治疗（感应电治疗） 01-18诊疗意见:目前治疗同前，暂予以观察，若情况可，可予以出院。 护理问题： 一、 思维过程障碍 二、 焦虑：与MECT术后记忆力K降有关 三、 社交障碍：思维迟缓同不达意与人沟通存在自卑 四、 皮肤完整性受损：与身上的荨麻疹杏关 五、 社会功能障碍 护理目标： 维持足够的营养、水分和睡眠。 与患者建立以好的护