课件：急性心肌梗死溶栓治疗.ppt

TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系 90分钟时开通7天后仍然开通（n=642)死亡率4.7% 90分钟时开通7天后再梗塞（n=92)死亡率10% 无开通（n=64)死亡率17.2% 溶栓药物与分类 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶（SK）和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂 人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA) 常用溶栓药物 一、UK：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时~ 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。 用法：2.2万U/Kg,150万U,于30-60分钟内静脉滴注，配合肝素静滴7500~ 10000U，使APTT维持在50-70秒之间，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。  常用溶栓药物 二、链激酶（SK）：SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶--纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23分钟~29分钟。SK具有抗原性，在ISIS－2试验中，有4％使用SK溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率0.5％，低血压较常见。 常用溶栓药物 三、人重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA)：系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、移操作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。半衰期短，无抗原性。 用法：加速给药方案，首先静脉注射15 mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注35mg。配合肝素静脉应用。 国内：8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。 常用溶栓药物 四、瑞替普酶(哌通欣)：其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期不延长（15分钟）。 用法：10MU溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。 溶栓治疗局限性 1、静脉溶栓后，开通率60％－80％，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15％－20％。 2、溶栓治疗具有一定的盲目性，接近30%STEMI的血管阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成。 3、自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟。 4、禁忌证使许多病人，不能接受溶栓治疗。 5、0.5％~1.0％因溶栓而致脑卒中的患者。 STEMI治疗血管开通策略 如何对STEMI患者危险评估？ 2001年Birnbaum首次对STEMI患者ECG进行心肌缺血分级 ?级缺血：T波对称性高耸但无ST段抬高 Ⅱ级缺血： ST段抬高但QRS波终末部无改变 Ⅲ级缺血：除 ST段抬高外，QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失 缺血分级与患者预后密切相关！ 如何对STEMI患者危险评估？ 早期再灌注治疗（症状出现后2小时内）可使Ⅱ级和Ⅲ级缺血患者获得同样的效果，但Ⅲ级缺血患者如延迟治疗，则其院内并发症与死亡率明显增高。 Birnbaum（1996年）、McGhee(2006年）、Wolak(2006年）3个最新研究说明，入院时ECG呈Ⅲ级缺血为PCI或溶栓治疗后ST段不能充分回落、心肌再灌注不良的独立预测因素。 如何对STEMI患者危险评估？ 确诊STEMI、缺血程度分级 有无陈旧心梗 明确并发症 从发病到就诊时间 年龄 糖尿病、高血压 急性心肌梗塞高危病人 女性 高龄（70岁） 梗塞史 心房纤颤 前壁梗塞 1/3以上有肺有湿罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病 实际临床工作的困惑 “介入优于溶栓”是在理想条件下得出的结论，现实条件远非如此。 长时间的知情同意谈话和签字 医务工作人员的素质 技术的熟练程度 ECG在评价STEMI心肌再灌注中的作用？ Zeymen等指出，溶栓治疗后抬高的ST段降落幅度70%是心肌获得充分再灌注的敏感ECG标志。 ST段无回落并不能提示罪犯血管是闭塞的。 50%无ST段明显回落的患者IRA是开通的，但实际相关心肌并未获得充分再灌注。 溶栓治疗的疗效 从ECG来说，前壁ST段抬高及束支阻滞者，死亡率降的最低，当然，所有ST段抬高者均从溶栓中获益。 越早溶栓收益越大 年轻者获益最大，按比例死亡率收益最大的为55岁者，但绝对死亡率，收益最大的是55-74岁的患者 低血压及心动过速者显著获益，因而溶栓治疗适用