课件：肺部真菌病护理.ppt

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 肺部真菌病护理 2014-10-28 内容 肺部真菌病基础知识 护理难点 护理问题 护理措施 真菌分类 1.霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长 包括：曲霉、非曲霉（结合菌等） 2.酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 包括念珠菌（假丝酵母）属、非念珠菌（隐球菌） 3.双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等。 4.类真菌：肺孢子菌 霉 菌 酵母菌 双相真菌—组织胞浆菌 37 °C –酵母相 27 °C –菌丝相 IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染 引起IPFI常见的真菌主要是曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等 侵袭性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI) 中华医学杂志 2003；83（5） 病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI 我国真菌感染发病情况变化趋势 高危患者增多 认识（诊断意识）提高 诊断技术提高 其他病因死亡率的下降 侵袭性真菌感染逐渐增多的原因 侵袭性肺部真菌感染的危险因素 宿主 因素 1. 外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5×109/L，且持续10d ⑥ 持续应用类固醇激素 3 周以上 ⑦ 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等 ⑤ 存在移植物抗宿主病 2. T 36℃ 或 38℃ 和以下之一： ① 60d内有过持续性中性粒细胞减少，10d ② 30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 ③ 有侵袭性真菌感染病史 ④ 患有艾滋病 临床表现 咳嗽、咳痰 发热 胸痛 咯血，部分患者大咯血、窒息、猝死 呼吸困难 其他：乏力、体重下降 临床 特征 侵袭性肺部真菌感染诊断—临床特征 主要特征 1. 侵袭性肺曲霉的影象像学特征： 早期结节实变影 数天后出现晕轮征 10-15天肺实变区液化 出现空洞，或新月征 次要特征 2. 肺孢子菌的影像学特征： 毛玻璃样间质病变 低氧血症（细胞免疫抑制患者） 1. 肺部感染的症状和体征 2. 出现新的肺部浸润影 3. 持续发热96小时，经积极抗菌治疗无效 胸部CT表现的演变 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 侵入性肺曲霉病（IPA）的特征 晕轮征 实变 新月征 D 10 - 20 D 5 - 10 D 0 - 5 侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学 1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌） 3. 合格痰或支气管肺泡灌洗液新生隐球菌培养阳性 4. 血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）连续2次阳性（Elisa） 5. 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）阳性 6. 血液标本隐球菌抗原阳性 微生物学 2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点 　级别　 宿主因素　临床特征 　微生物学 组织病理学 确诊　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　＋ 临床诊断　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　－ 拟诊　　　　＋　　　　＋　　　　－　　　　－ 注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液 真菌培养阳性（除肺孢子菌外） 当前治疗IFI的一线抗真菌药物 两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂） 广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大 AmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵 氟康唑（FCZ）：三唑类 抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均0.7%，我国9.8%），但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差 耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球 伊曲康唑（ITZ）：三唑类 耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效 对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效 对克柔，光滑念珠菌有效（FCZ耐药） 羟基伊曲康唑 新的抗真菌药 寻找新药的必要性 治疗深部真菌病现有药物疗效不够满意 毒性大，不良反应多 第二代三唑类 伏立康唑 Voriconazole 已上市 泊沙康唑 Posaconazole