自谋职业人员退休新参保登记表.DOC

灵活就业人员退休新参保登记表 表号：FZYB11207-1 制定：福州市医疗保障基金管理中心 申报日期： 年 月 日 身份证号 姓名 性别 □男 □女 出生日期 年 月 民族 是否常驻异地 □是 □否 联系电话 通讯地址 邮政编码 原所在单位 参加工作时间 年 月 批准退休时间 年 月 医保 中心 意见 视同缴费年限 年 月至 年 月 合计 年 个月 年 月至 年 月 合计 年 个月 实际缴费年限 年 月至 年 月 合计 年 个月 累计缴费年限 年 个月 累计缴费年限未满25年应补缴月数 个月 实际缴费年限不足10年应补缴月数 个月 外统筹地区 转入年月 年 月 退休月补缴费标准 元 应补缴总数 元 经核，应补缴医疗保险费共计 元（不含大病补充医疗保险费）。从补缴后次月起参加城镇职工基本医疗保险，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。 单位编号： 财务凭证号№： 缴费时间： 经办： 复核： 备注 说明 本表填写对象指与区属以上国有（含国有控股）、集体企事业单位或与街道企业解除劳动关系，并已在社保流动窗口办理退休手续的人员。 送本表时，必须附本人身份证、原工作单位解除劳动关系协议书的原件及复印件；社保核发的退休证及退休金存折或基本养老金计算表；本人档案。 常驻地如有变动时，应到医保中心办理变更登记。 应补缴医疗保险费的参保人员在缴款后还须开好发票并登记财务凭证号。 本表请用黑色水笔填写，不得涂改。 签收 参保人员确认： 时间： 年 月 日 〖201702〗