课件：抗生素降阶梯疗法.ppt

耐药菌感染的重要危险因素 基础疾病 近期住院 接受抗生素治疗 长期住老年或慢性病护理院等。 * 2019 - 降阶梯治疗的第一阶段 一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 * 2019 - 起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 医院死亡率 (%) 不适当治疗　　　　　　 适当治疗 p0.001 p0.001 在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 2019 - * 选择起始适当治疗时要考虑的因素 患者特点：根据病史、感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。 当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有可能致病菌的经验性治疗方案。 * 2019 - 选择起始适当治疗时要考虑的因素 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。 联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。 * 2019 - 判断可能致病菌-经验性用药的基础 根据临床表现，判断可能的致病菌 迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌 感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌 组织坏死伴黄疸——产气荚膜杆菌 2019 - * 例：HAP（医院获得性肺炎） 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 * 2019 - 例：VAP（呼吸机相关肺炎） 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。 * 2019 - 院内肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 2019 - * * 哌拉西林他唑巴坦 头孢吡肟 氨曲南 左氧氟沙星 亚胺培南 美罗培南 利奈唑胺 头孢他啶 环丙沙星 2019 - * 黄勋, 邓子德, 倪语星,等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1-9. 2019 - 确定念珠菌感染高危患者的危险因素 中性粒细胞减少症 免疫抑制治疗 腹部手术 长期广谱抗生素治疗 胃肠外营养 中心静脉置管 机体内念珠菌定殖部位超过两个 2019 - * 选择药物 真菌　　首选：氟康唑，其次卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 * 2019 - 初始抗生素经验性治疗失败原因 所选用的抗生素不能全面覆盖病原体 造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。 未考虑抗生素在不同患者体内的药动/药效学（PK/PD）的差异 * 2019 - 临床疗效的PK/PD 标记参数 Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46. Cmin (谷值) 半衰期 高于MIC时间 时间 血清浓度 Cmax (峰值) AUC24 MIC MIC AUC 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 重症感染患者的抗菌药物降阶梯疗法 2