课件：抗真菌药物总结.ppt

本例患者伊曲康唑静脉给药5天，症状反而加重，换用伏立康唑治疗后有效，提示伏立康唑对伊曲康唑产生耐药的烟曲霉仍有较好疗效。 2019 - * 伊曲康唑→伏立康唑：补救治疗 补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、泊沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净(B-II). 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗. 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗 效，但这一适应症尚需进一步研究。 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 用于对首选药物耐药或难以耐受的侵袭性曲霉菌感染确诊患者。 2019 - * 本例患者伊曲康唑治疗无效的情况下还有什么可选用药方案？ 对伊曲康唑耐药的烟曲霉除伏立康唑外也可选用卡泊芬净或两性霉素B，但是，还是首选伏立康唑：伏立康唑初始治疗患者的存活率和有效率明显优于两性霉素B 备选方案： 若用两性霉素B,起始剂量为0.1mg/(kg*d)，以后逐日增加剂量至1mg/(kg*d)，疗程6~12周，如不良反应较重，也可选用两性霉素B脂质体。 2019 - * 缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合治疗(B-II). 对发病急，病情严重的曲霉感染，可以采用联合用药，伏立康唑联合两性霉素B是较好的选择。 补救治疗中可以采用联合治疗 注意：治疗成功的关键是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复. 本例患者是否可以一开始就采用两种抗真菌药联合治疗提高初始治疗成功率呢？ 2019 - * 治疗曲霉病要考虑曲霉的种类. 大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗 临床诊断后用药的选择： 曲霉种类对治疗的影响(A-II) 2019 - * 推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗(B-II). 关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经验目前几乎没有. 肺移植受者早期伏立康唑治疗气管支气管曲霉病可预防吻合口破裂和移植肺损伤,也可缓解气管支气管的溃疡性损伤. 病变位置对治疗选择的影响 2019 - * 连续的临床评价(症状和体征) 影像学评价(通常是定期肺CT检查). 肺CT检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定. 在治疗的最初7-10天,尤其在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大. 连续的血清GM(半乳甘露聚糖)测定 GM随时间不断升高提示预后不良, 但恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准(B-III). IPA疗效监测 2019 - * 通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周; 免疫缺陷患者,应持续治疗直至病灶消散. 病情稳定患者可替换口服伏立康唑 已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发 IPA治疗疗程(A-III) 2019 - * IPA预防治疗 一级预防 在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗 二级预防 在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者 三唑类或LFAB 2019 - * IPA预防治疗 推荐药物 应用泊沙康唑（A-I），泊沙康唑批准用于预防粒细胞缺乏(粒缺) 、白血病或骨髓增生异常综合征患者、以及发生移植物抗宿主病(GVHD)的同种异体HSCT受者发生曲霉病的高危患者。 伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I） 米卡芬净和阿尼芬净亦为棘白菌素类,对曲霉具有活性,但FDA尚未批准用于侵袭性曲霉病。 2019 - * 曲霉感染药物治疗总结 常用的治疗策略包括初始治疗、补救治疗和联合治疗。 Herbrecht研究发现伏立康唑作为侵袭性曲菌感染的治疗药物明显优于两性霉素B, 根据这一结果目前普遍认为侵袭性曲霉菌感染的初始治疗应首选伏立康唑 两性霉素B脂质体通常为初始治疗的备选药物。 2019 - * 补救治疗用于对首选药物耐药或难以耐受的侵袭性曲霉菌感染确诊患者。常见的选择包括改用两性霉素B或其脂质制剂、棘白菌素类或唑类。 使用唑类药物前应考虑先前治疗是否已应用该类药物、宿主重要器官功能和药物间相互作用。伏立康唑初始治疗失败的患者不推荐伊曲康唑作为补救治疗,因作用机制相同可能交叉耐药。 2019 - * 伏立康唑不良反应 伏立康唑的肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复 2019 - * 本例患者需治疗多久？ ?对无粒细胞缺乏者, 对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解后维持2