乌海市基本医疗保险付费方式改革实施方案.pdfVIP

乌乌海海市市基基本本医医疗疗保保险险付付费费方方式式改改革革实实施施方方案案 　 　　为深化医药卫生体制改革，提高医保基金 用效率，规范医疗 服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员权益，实 现医疗保险的可持续发展，根据国务院深化医药卫生体制改革文 件、人力资源和社会保障部 《关于进一步推进医疗保险付费方式改 革的意见》 （人社部发 〔2011〕63号）、人力资源和社会保障部、 财政部、卫生部 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》 （人社部发 〔2012〕70号）精神及自治区医保付费改革试点工作的 安排部署，结合乌海市实际，制定本实施方案。 　　一、任务目标 　　以国务院深化医药卫生体制改革文件及人社部发 〔2011〕63 号、 〔2012〕70号文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加 强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付 费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，合 理确定和细化分解总额控制目标，全面推行总额控制下的按病种分 组 （DRGs）付费制度，建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构 的谈判协商机制与风险分担机制。进一步完善门诊统筹，引导参保 人员合理有序就医、逐级双向转诊，真正实现“小病在社区、大病 进医院”。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医 疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保 险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医 疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。 　　二、基本原则 　　 （一）保障基本。要根据医疗保险基金规模，坚持以收定支、 收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生 资源合理利用，控制医疗费用过快增长。 　　 （二）科学合理。基金支出总额控制目标以定点医疗机构历年 费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金 和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。其中，定点医疗机 构住院医疗费支出控制指标采用按病种分组 （DRGs）付费原理， 以上年完成有效服务量 （权重数）为依据确定。 　　 （三）公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制方 案、管理情况要定期向社会通报，历年基金收支数据、预算制订方 法要对各定点医疗机构公开。要建立医保经办机构与定点医疗机构 之间有效协商机制，就总额控制管理程序及预算制订和结算办法广 泛征求意见，对具体控制指标进行集体协商。要兼顾公平与效率， 在确定相关指标时适当体现不同等级医疗机构之间的差别。 　　 （四）激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激 励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的 积极性和主动性。 　　 （五）强化管理。要完善监管考核办法，在协商谈判的基础上 签订定点服务协议，将各项指标纳入考核管理体系中。要加强部门 配合，运用综合手段，在控制费用的基础上加强对医疗服务的质量 控制，确保医疗服务水平不降低、质量有保障。 　　三、主要内容 　　 （一）建立完善医保基金预算管理及支出总额控制制度。进一 步完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入 预算的基础上强化支出预算，将基金预算管理和费用结算相结合。 建立医保基金支出总额控制制度，市医保经办机构编制基金支出总 额控制方案，经市人社局同意报市政府批准后执行。总额控制方案 要以历史费用数据及有效医疗服务为基础，结合基金收支情况，科 学合理地确定并细化分解费用控制指标。 　　 （二）全面推行住院费用总额控制下的按病种分组 （DRGs） 付费办法。在总额控制基础上，定点医疗机构住院医疗费实行按病 种分组 （DRGs）付费，即将住院病例诊断编码、手术及操作编 码，以及性别、年龄、治疗结果等相关信息，输入DRGs分组器进 行数据处理，将其分入不同的病组，各病组依病情严重程度和治疗 复杂程度确定不同的权重，以此作为付费依据。同时，通过预算确 定当年向统筹区域内定点医疗机构购买的有效服务量即总权重数， 来实现对基金支出总额的控制。 　　 （三）完善门诊特殊病种管理办法。进一步完善门诊特殊病种 管理办法，门诊特殊病种实行按病种付费。市人力资源和社会保障 局会同市卫生局根据近年来疾病发生情况对门诊特殊病种进行调 整、增补，按照病情严重程度及诊疗复杂程度进行科学分类，明确 准入标准、用药范围、诊疗项目，并以临床路径和历史费用数据为 基础确定门诊特殊病种支付标准。充分发挥基层医疗机构费用低 廉、方便群众的作用，除恶性肿瘤放化疗、肾透析、慢性病毒性肝 炎等诊疗相对复杂或有特殊要求的病种需在