产后出血的诊治及相关因素分析.docVIP

产后出血的诊治及相关因素分析 黄石市爱康医院湖北黄石435000 胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小 时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血， 多见于产后1?2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四 大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别 是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%?3%, 由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。 关键词：产后出血规范诊治 中图分类号R714.56文献标识码A 病因 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝 血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。 宫缩乏力 是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外 纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌朿 间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去 对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对 分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调 或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫 缩乏力而引起产后出血；②子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫 肌瘤等。 胎盘因素 占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连 及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎 儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子 宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将 剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段， 也可以致胎盘虽己剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血， iL血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及吋处理则形成 恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。 软产道裂伤 软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组 织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软 产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 凝血功能障碍 常见原因冇胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝 血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血 或重症病毒性肝炎等引起。 治疗 产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及 防治感染。 止血 子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。 去除引起宫缩乏力的原因改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。 按摩子宫腹部按摩子宫是最简单冇效的促使子宫收缩以减少出血 的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必 要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹 部按压子宫后壁，同吋进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长 吋间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。 结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉妊娠吋90%的子宫血流 经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可 保留子宫，保留生育机能。 压迫腹主动脉出血不止吋，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉， 亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌陶缺氧吋，可诱发宫缩减少出血。获得 暂吋效果，为采取其他措施争得时间。 软产道损伤所致出血 在充分暴露软产道的情况下，査明裂伤部位，注意冇无多处裂伤。缝合 吋尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过lcm，即使无 活动出血，也疲当进行缝合。 血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24?48小吋 后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 胎盘因素所致出血 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟，虽 经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出 或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘己经 完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。 胎盘植入或胎盘穿透己明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以 免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔 填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或骼内动脉结扎或栓塞止血，如果 出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及吋选择子宫次全或全子宫 切除术。 凝血功能障碍所致出血 成在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因/。血小板: 血小板低于(20?50) t