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糖尿病心肌病的诊断和治疗 2015年3月 糖尿病心肌病Diabetic Cardiomyopathy,DCM DCM的发病机制 DCM的临床表现 DCM的诊断 DCM的治疗 DCM的发病机制 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 肾素 - 血管紧张素系统的激活 细胞内钙离子动态平衡的异常改变 线粒体功能损伤及氧化应激 DCM的临床表现 心功能： （1）出现心室顺应性降低，舒张功能异常，静息状态下收缩功能可正常，但运动后出现射血分数下降， 提示收缩功能储备下降 （2）表现为充血性心力衰竭，出现明显的收功能异常 心律失常 （1）快速型心律失常（窦速、房颤、室速、室颤） （2）房性、室性早搏 （3）缓慢性心律失常（窦房传导阻滞、房室传导阻滞） 心肌纤维化与房颤 DCM的临床表现 自主神经 （1）早期以迷走神经损害为主，表现为心脏交感神经张力相对占优势，心率常常偏快。 （2）晚期迷走及交感神经均可累及，心率不快且心率变异性减低。 对永久人工心脏起搏器参数的影响 Cl ark 等发现，3 例心肌纤维化的患者起搏阈值升高，提示心肌纤维化对起搏器电脉冲的传导及心肌对电脉冲的反应有影响。 Cl ark J G. Ci rcul at i on，1968，38（6） ： 1136-1139. 糖尿病心肌病的主要病理组织形念学特征 微小心肌细胞坏死 微小心肌间纤维瘢痕灶 心肌间细、小动脉壁明显增厚，有纤维化及玻璃样变性，管腔明显狭窄 心肌组织结构的病理学改变是 DCM 出现心力衰竭、心律失常等临床症状的必要条件。 DCM的诊断 DCM 目前没有明确的诊断标准。 可从临床症状、实验室检查、影像学检查、心肌活检等方法，在排除冠心病、高血压、心瓣膜病及其他心肌病的基础上做出综合判断。 DCM的诊断 Echo表现 （1）无临床心衰表现时，以左室舒张功能异常为特征，E/ A比值下降 （2）并发充血性心衰时，有心脏扩大、左心室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现 实验室检查方面 （1）CtnI、BNP、CRP （2）心肌纤维化指标：Ⅰ型胶原羧基端肽、基质金属蛋白酶、转化生长因子 β （3）心肌活检，发现微血管病变及 PAS 反应（高碘酸—席夫反应， ）阳性有诊断意义 D C M 的治疗 基础治疗 控制血糖、血脂及血压 改善胰岛素抵抗 心肌细胞保护 拮抗肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 改善心肌纤维化（FT011，一种新型抗纤维化药物） 抗炎、抗氧化、优化心肌能量代谢（曲美他嗪） D C M 的治疗 心功能不全的治疗 利尿、强心、扩血管 钙增敏剂左西孟坦及重组人脑钠肽奈西利肽 心脏再同步化治疗 心律失常的治疗 致死性心律失常如室性心动过速（ICD） 房颤（节律控制、心率控制及抗凝治疗） 缓慢型心律失常合并晕厥（起搏器）