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降低压疮发生率 老年病科护理组 2016.6 项目管理 问题描述 患者于2016年5月29日以“慢性支气管炎并肺部感染、高血压、冠心病”收入我科，首测Bbrden评分16分，主动体位。于2016年6月2日20:00患者突发意识不清，呼之不应，呈被动体位。夜班查体发现患者小便失禁，骶尾处皮肤发红。给予定时翻身，软枕减压，保持受压处皮肤清洁、干燥。晨10:30交班时发现患者骶尾处皮肤发红，面积为5厘米×7厘米的I度压疮，Bbrden评分8分.及给予生理盐水清洗，湿润烧伤膏涂擦，使用防压疮气垫，软枕减压，留置导尿，定时协助翻身，保持受压处皮肤清洁干燥。目前皮肤压红较交班时减轻。定三级不良事件。 组建项目团队 --组长：xx --组员：科室内全体护士 P-计划 原因分析：头脑风暴 姓名 事件发生原因分析 患者病情变化快，CT示有少量脑出血。 病情与翻身有些相互抵触。 风险意识不强，未及时更改Braden 评分，小组长监控不到位。 家属对于病人，有放弃心理。 应该反复宣教，风险因素及不良后果。 责任护士巡视病房及时，也给予翻身，应该与病情发展有关。 患者病情变化太快。 患者尿失禁，家属照顾不周。 家属对翻身明显抵触。 健康指导不到位。 确定主要原因 1.安全意识差，小组长监管不到位。 2.病情观察不到位。 3.宣教不到位。 4.家属支持不到位。 根据主要原因 制定计划 项目 负责人