幼儿感染马红球菌药学监护分析.docVIP

幼儿感染马红球菌药学监护分析 1病例概况 患儿，男，3岁3个月，体质量15kg。因“左颈部肿痛伴咳嗽20d”入院。患儿母亲于20d前发现患儿左侧颈部有一个约1cm×1cm的肿块，并伴有咳嗽，阵发性，夜间明显，无发热，无流涕，无头晕头痛，无恶心呕吐，家属未予重视。10d前颈部肿块增大，并有压痛，前往当地医院就诊，给予“美洛西林钠舒巴坦钠、单磷酸阿糖腺苷静脉滴注，百炎消外敷”治疗，颈部肿块未见明显好转，仍伴有咳嗽，无咳痰，无发热，无恶心、呕吐，遂来我院就诊，门诊查血常规:白细胞计数16．61×109#8226;L－1，中性粒细胞比例66．0%，淋巴细胞比例为24．4%;红细胞计数3．60×1012#8226;L－1，血红蛋白98g#8226;L－1，血小板计数365×109#8226;L－1;颈部肿块彩色B超显示:左侧腮腺、颌下腺内多发低回声结节，考虑淋巴结肿大;双侧颈部多个淋巴结肿大。患儿有家畜接触史，无疫水、疫区接触史，无手术外伤史;无肝炎、结核、麻疹、水痘等病史，无食物、药物过敏史。患儿发病以来神志清楚，精神可，饮食睡眠较前稍差，大小便正常，近期体质量无变化。体检:体温36．6℃，脉搏106次#8226;min－1，呼吸25次#8226;min－1，血压90/60mmHg(1mmHg=0．133kPa)。营养一般，呼吸平稳，神志清楚，精神可。左下颌角下方腮腺与颌下三角交界处，可触及一个约4cm×4cm肿块，质地硬，无波动感，明显红肿，表面皮温高，双侧颈部可触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼、耳、鼻未见分泌物。唇红，唇周无发绀。咽红，双侧扁桃体I度肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，肌张力可，神经反射无异常。初步临床诊断:颈部局部肿胀、肿物和肿块;急性上呼吸道感染。鉴别诊断:①腮腺炎:红肿以耳垂为中心，向周围发展。该患儿肿痛范围以左侧颈部明显，可进一步观察排除。②丹毒:由溶血性链球菌引起，好发于颜面部及小腿，表现为境界清楚的炎症性红斑。该患儿左侧颈部肿痛，境界不清，可排除。③急性毛细支气管炎:＜6个月婴儿多见，以喘息、三凹征、气促为主要特点，喘憋，肺部哮鸣音为突出表现，X线可见不同程度肺充气过度或肺不张。该患儿以咳嗽为主，无明显憋喘，可排除。④肿瘤性病变:患儿肿块有痛性，无进行性淋巴结肿大，无扁桃体肥大、鼻咽部肿块等，淋巴瘤可排除。 2治疗过程 患儿入院后，给予头孢西丁钠联合甲硝唑抗感染、喜炎平清热解毒、葡萄糖酸钙预防惊厥及补液等对症支持治疗。入院第5天患儿颈部包块中心较前软化，行细针穿刺病理检查，抽出淡黄色液体1mL，玻片涂片，局部按压，等待细菌培养及病理结果。患者入院第7天，细菌培养结果为马红球菌，病理结果显示也为马红球菌，因药敏检测结果未出来，继续用原方案治疗。经仔细问诊患儿家属，得知患儿家养的宠物狗曾在乡镇放养生活1年，患儿经常与宠物狗接触。修正诊断:马红球菌感染;颈部局部肿胀、肿物和肿块;急性上呼吸道感染。患儿入院第9天，左侧颈部包块较前无增大，表面流出少许黄色液体，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。体检:体温36．8℃，脉搏105次#8226;min－1，呼吸24次#8226;min－1。C反应蛋白:4．94mg#8226;L－1，白细胞计数13．50×109#8226;L－1，中性粒细胞比例49．50%;淋巴细胞比例39．90%，红细胞计数3．99×1012#8226;L－1，血红蛋白108．00g#8226;L－1，血小板计数364×109#8226;L－1。患儿入院第11天马红球菌药敏结果:对青霉素、头孢唑林耐药，对万古霉素、利福平、阿奇霉素、左氧氟沙星、夫西地酸敏感。临床药师结合患者病情及细菌培养情况，建议停头孢西丁、甲硝唑，考虑万古霉素对患儿的肾脏毒性作用，建议改用阿奇霉素颗粒口服(0．2g，qd)、夫西地酸静脉滴注(0．08g，q8h)。同时局部脓肿切开引流，伤口周围外涂夫西地酸乳膏。因不排除混合细菌感染，建议再次取炎性分泌物进行细菌培养。医师采纳临床药师意见，改用阿奇霉素颗粒口服，夫西地酸静脉滴注。同时使用喜炎平注射液清热解毒。患儿炎性分泌物培养结果仍是马红球菌。更换抗菌药物治疗8d后患儿好转出院，出院时体温36．4℃，脉搏110次#8226;min－1，呼吸25次#8226;min－1，实验室检查各指标正常。 3药学监护 3．1抗菌药物的选用患儿颈部肿块分泌物培养出马红球菌，对万古霉素、利福平、阿奇霉素、左氧氟沙星、夫西地酸敏感。因小儿不适宜使用氟喹诺酮类药物，且利福平、万古霉素对患儿不良反应比较大，故选用阿奇霉素干混悬剂口服，首剂0．2g，以后每次0．1g，qd;同时静脉滴注夫西地酸钠，每次0．0