课件：钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理.pptVIP

1.用药方法： 根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好 利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。 噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心衰患者或心衰伴肾小球滤过率30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用髓袢利尿剂 在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量6g/d） 利尿剂应用与水电解质代谢紊乱 心力衰竭时利尿剂应用注意事项 Yancy CW,Jessup M,et al. 2013?ACCF/AHA?guideline?for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319. 2.联合用药： 与ACEI（或ARB）联合应用，可有较好协同作用 对于NYHAIII级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用小剂量螺内酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆转心肌纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率 由于醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾≥5mmol/L,或肌酐清除率≤30ml/min时应禁用醛固酮受体拮抗剂。 利尿剂应用与水电解质代谢紊乱 心力衰竭时利尿剂应用注意事项 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 1787–1847. 3.监测体重 每日检测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标 4.识别难治性心衰 在充分合理心力衰竭药物治疗情况下，症状不缓解或恶化，称为难治性心力衰竭。 常见稀释性低钠血症.利尿剂效果差的原因之一，主要为NYHAIII级以上，长期大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄入，未限制水的摄入，导致水潴留大于钠潴留。 利尿剂应用与水电解质代谢紊乱 心力衰竭时利尿剂应用注意事项 临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症的心力衰竭的最重大进展。 可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况下产生利尿作用，维持钠和其他电解质的浓度，被称为排水利尿剂。 该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高 利尿剂应用 d.AVP受体拮抗药 Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11. 主要内容 一、水、电解质平衡在心衰中的作用 二、水、电解质紊乱在心衰中的处理 （1）利尿剂的作用机制 （2）临床表现和处理 病例一 患者，男，郭某某，87岁，体重67kg，体重指数22.3kg/m2 2010年以“反复活动后胸闷、气短4余年， 双下肢浮肿，时有腹胀，尿少 加重一周”为主诉入院，入院诊断：冠心病、心房纤颤 人工起搏器植入术后 慢性心功能不全Ⅲ级 治疗过程: 1、利尿剂（呋塞米、螺内酯各20mg日一次口服） 2、安博维 150mg qd 3、倍他乐克 12.5mg bid 4、拜瑞妥 10mg qd 时间 药物治疗 Na Cl 治疗效果 2012.07.01 呋塞米、螺内酯 133 94.1 双下肢浮肿 少尿 2013.12.19 呋塞米、螺内酯 静脉布美他尼 静脉速尿 128 92.1 症状缓解 离子Na、Cl水平持续下降 2013.12.27 苏麦卡 15mg/日 (一周后) 141 98.2 尿量显著增加 离子水平恢复正常 赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013, 待发表 病例二 患者，李某某，男，96岁。2013年5月以活动后胸闷、气短1年余，加重1周入院,既往曾诊断冠心病，慢性心功能不全,心功能Ⅲ级,近半年进食差,每天进食不足一两，在家中经常出现软弱乏力、恶心呕吐、头疼嗜睡，且周身轻度浮肿。 入院后诊断： 冠心病、慢性心功能不全 心功能Ⅲ级