课件：急性心肌梗死诊治指南PPT课件.ppt

Sones1958年首例CAG 冠状动脉造影 STEMI介入治疗 导管室每年PCI≥100例，术者有介入资质且每年独立完成PCI≥50例 全天候应诊，争取STEMI患者首诊至PPCI的时间≤90min 三级医院，配备800mA以上心血管造影机 STEMI直接PCI I类适应证： (1)、发病12h内（包括正后壁心梗）或伴有新出现CLBBB的患者（IA）； (2)、伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h(IB)； (3)、常规支架置入（IA）； (4)、优先选择经桡动脉路径（IB），重症者可经股动脉路径。 STEMI直接PCI II类适应证： (1)、发病12-24h内具有临床和（或）心电图缺血证据（IIaB） (2)、除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（IIaB） (3)、冠脉内血栓负荷大时，应用血栓抽吸导管（IIaB） (4)、直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（IIaA） STEMI直接PCI III类适应证： (1)、无血流动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管行急诊PCI（IIIC）； (2)、发病超过24h、无心肌缺血、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI （IIIC） ； (3)、不推荐常规使用IABP （IIIA） ； (4)、不主张常规使用血管远端保护装置（IIIC） STEMI溶栓后PCI (1)、溶栓后即刻将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠脉造影和血运重建治疗（IIaB）； (2)、溶栓失败者尽早实施补救性PCI（IIaB） (3)、溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI（IIIC）。 STEMI患者FMC与转运PCI (1)、 STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，预计FMC至PCI的时间延迟＜120min时，应尽可能转运至有PCI条件的医院（IB）； (2)、如预计转运时间延迟120min，则应于30min内溶栓治疗，也可请有资质的医生至有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120min ）（IIbB） STEMI抗血小板治疗 1、阿司匹林： 无禁忌症时，立即口服水溶性或嚼服肠溶阿司匹林300mg（IB），继以75-100mg/d长期维持； 2、P2Y12受体抑制剂： (1)、 STEMI直接PCI时，替格瑞洛首次180mg，以后90mg、bid,至少12个月；或氯吡格雷600mg，以后75mg、qd,至少12个月。肾功能不全无需调整剂量 (2) 、STEMI静脉溶栓时，氯吡格雷300mg负荷量（年龄＞75岁时不需负荷量），以后75mg、qd,12个月 (3)、未接受再灌注治疗的STEMI患者，氯吡格雷75mg、qd,或替格瑞洛90mg、bid，至少12个月 STEMI抗血小板治疗 3、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂： (1)、在有效双抗及抗凝治疗下，不推荐STEMI患者造影前常规应用（IIbB） (2)、高危患者或血栓负荷重、未给予负荷量P2Y12抑制剂的患者，可静脉使用(IIaB) (3)、直接PCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、心肌微循环灌注 STEMI抗凝治疗 1、直接PCI时： (1)、静脉注射普通肝素70-100u/kg，维持活化凝血时间（ACT）250-300s。 (2)、联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，肝素50-70u/kg，ACT200-250S(IB)。 (3)、或静注比伐卢定0.75mg/kg，继以1.75mg/kg/h静滴至PCI术后3-4h。出血风险高的患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和替罗非班(IIaB) (4)、使用肝素应注意HIT，磺达肝癸钠不宜单独用于PCI术中。 STEMI抗凝治疗 2、静脉溶栓患者： (1)、应至少接受48h至8天抗凝治疗或至血运重建（IA） (2)、普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT50-70s (3)、低分子肝素先静脉30mg，继以1mg/kg皮下注射，bid，年龄＞75岁或CrCI＜30ml/min时qd (4)、磺达肝癸钠2.5mg静注，继以2.5mg皮下注射，qd，若CrCI＜30ml/min时则不用 STEMI抗凝治疗 3、发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h患者，须尽快抗凝治疗； 4、CHA2DS2VASC评分