课件：流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国.pptVIP

4. 妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群[6],中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS,可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。 妊娠女性发病2 d内未行抗病毒治疗者病死率明显增加[1];反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据[20-21].因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗[6],推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。 5. 重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48 h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48 h后进行抗病毒治疗仍可获益[1,6].重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（Peramivir）治疗； 吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150 mg,2次/d）[6,19]. （三）抗病毒药物在流感预防中的应用 抗病毒药物是接种疫苗预防流感的有效辅助措施，其预防流感的有效率为70%~90%,但不能代替疫苗[19].为了减少抗病毒药物耐药病毒株的出现，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人使用抗病毒药物进行预防[19]. 以下人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防流感：接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后2周内）的高危人群；因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力（如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗株与此次流行毒株抗原差距性较大）的高合并症风险人群； THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥1岁儿童；流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群[1,7,19]. 另外，在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触，可以考虑采用奥司他韦或扎那米韦进行暴露后抗病毒药物预防。预防应选择对流行株敏感的抗病毒药物，疗程一般1~2周。 为保证预防效果，美国疾病预防与控制中心建议在暴露或潜在暴露期间每日应用抗病毒药物，疗程持续至最后一次暴露后第7天。对于接种流感灭活疫苗者，建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人接种疫苗后需要约2周时间产生抗体，儿童可能更长）。暴露后超过48 h者不建议进行抗病毒药物预防[1,6,19]. 三、常用的流感病毒药物 现有抗病毒药物主要有两类--神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）和M2离子通道阻滞剂。神经氨酸酶抑制剂选择性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感均有抑制作用。 M2离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性[1],由于当前的流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）类药物耐药，WHO和美国CDC推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗（表1）[6,19]. （一）神经氨酸酶抑制剂 1. 奥司他韦：奥司他韦是口服神经氨酸酶抑制剂，口服给药后在胃肠道迅速吸收，经肝脏和（或）肠壁酯酶迅速转化为活性代谢产物奥司他韦羧酸，3~4 h达到峰浓度，成人清除半衰期约为7.7 h[22].奥司他韦具有较高的口服生物利用度[23],至少75%经首过代谢转变为奥司他韦羧酸， 奥司他韦可使流感患者的病程缩短30%,病情严重程度减轻38%[26],与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低19%;若在发病48 h内使用，病死率可降低50%（P=0.0001）[27].虽然在有限的研究中高剂量（150 mg,2次/d）奥司他韦并未显示出更好的临床疗效[28-29],但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高[30], 且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显着差异，一些专家仍建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦治疗[31].另外，根据我国学者完成的全球最大样本量（920例成人和541例儿童）新甲型H1N1流感病毒性肺炎临床研究结果：建议对体重40~78 kg患者使用标准剂量奥司他韦（75 mg,2次/d）；但对于体重≥79 kg的患者，使用较高剂量（150 mg,2次/d） 目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5 d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗（