课件：慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗.ppt

* 无创检查的危险性分层—低危 低危(年病死率1%) 平板评分低危(评分≥5) 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变 * 冠状动脉造影危险分层 最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。 * 治 疗 药物治疗 非药物治疗 * 药物治疗 预防临床事件：心肌梗死、猝死 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 目的: THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 药物治疗 减轻症状、改善缺血 预防临床事件、改善预后 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 阿司匹林 氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) * β- 阻滞剂 抑制β受体 mvo2↓ 从小剂量开始，使静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。 只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂。 绝对禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者。 相对禁忌症：外周血管疾病、严重抑郁。 * 常用β受体阻滞剂 药品名称 常用剂量 服药方法 选择性 普奈洛尔 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔 10－2Omg 25-100mg 50-2OOmg 25－5Omg 5-lOmg 5-lOmg 每日2-3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 非选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 α、β选择性 * 硝酸酯类 作用： 扩张静脉致前负荷↓ LVDEV ↓ ，心肌 氧耗↓ 扩张CA，增加CA侧支循环 常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。 心绞痛发作时：舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解症状。 慢性长期治疗：长效硝酸酯类。 注意耐药现象。 * 钙拮抗剂 作用： ① 扩张CA，增加心肌氧供； ②抑制心肌收缩力，mvo2↓ 药品名称 常用剂量 服用方法 硝苯地平控释片（拜心同） 氨氯地平 (络活喜施慧达) 非洛地平（波依定） 尼卡地平（佩尔地平） 地尔硫卓普通片（合心爽） 地尔硫卓缓释片（合贝爽） 维拉帕米普通片（异搏定） 维拉帕米缓释片（长效异搏定） 30－60mg 5－l0mg 5－l0mg 40mg 30-90mg 90-180mg 40-80mg 120-240mg 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日3次口服 每日1次口服 每日3次口服 每日1次口服 * 使用钙拮抗剂建议/注意事项 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。 注意禁忌症：明显LVHF、AVB。 * 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 I类: 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。 使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。 当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。 当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。 IIa类: 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。 IIb类: 可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。 * 阿司匹林 通过抑制TXA2的合成抗血小板聚集。 最佳剂量范围：75－15Omg/d。 可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。 主要不良反应：胃肠道出血、对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 * 氯吡格雷 选择性地、不可逆地抑制血小板ADP受体，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 常用维持剂量为75mg/d，l次