课件：慢性心衰治疗.ppt

4.2 ACE抑制剂 4.2.1使用理由 A 抑制RAS; B 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓 激肽水平 4.2.2 临床试验 A SOLVD(Studies 0f Left Ventricular Dysfunction) 患者：缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力衰竭 (NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级)， 例数：2569例 治疗：依那普利(最大剂量20mg/d) 随访: 41个月 结果: 降低总病死率16％，降低因心力衰竭住院或死 亡危险的26％ B 迄今为止，已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的 临床试验(8 308例心力衰竭)，利尿剂基础上加用 ACE抑制剂，使死亡的危险性下降24％ 临床试验奠定了ACE-抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位 4.2.3 适应证： A 慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗 B LVEF40％的患者 4.2.4 使用方法 A 小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔3～7 d剂量倍增1次,有低血压、低钠血症、糖尿病、氮 质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。 B 维持量：一旦达目标剂量或最大耐受量，应终生使用。 C 使用过程需说明的是 1）达到充分治疗效果较慢，需1～2个月； 2）小剂量效果差，需达目标剂量或最大耐受量； 3）各种ACE-抑制剂均有效； 4）长期使用； 5）突然停用会使病情恶化。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 4.2.5禁忌证和慎用证 A 血管神经性水肿 B 无尿性肾衰竭 C 妊娠妇女 慎用者 A 双侧肾动脉狭窄 B 血肌酐水平显著升高(225．2umol/L) C 高血钾症(5．5 mmol/L) D 低血压(收缩压90 mm Hg) 4.2.6 不良反应 A 低血压：减少利尿剂剂量 B 肾功能恶化：血清肌酐增高225．2umol/L应停用 C 高血钾：血钾≥5．5 mmol/L，应停用ACE抑制剂。 D 咳嗽：改用AngⅡ受体阻滞剂。 E 血管性水肿：罕见(1％)，声带水肿可致呼吸困难 4.3 β-受体阻滞剂 4.2.1使用理由: 衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,β1—受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用β-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。 4.2.2 临床实验结果 目前为止，已有20个以上使用β-受体阻滞剂随机对照试验，包括美托洛尔（Metoprolol） 、比索洛尔（Bisoprolol） 、卡维地洛（Carvedilol）。接受试验10000例心力衰竭患者，EF45％，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级。长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。合用ACE抑制剂，死亡危险性下降36%。 4.3.3适应证： 所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF40％者 4.3.4 禁忌证： 支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者 4.3.5 使用时注意点： A：β-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效； B：急性心力衰竭、心功能Ⅳ级患者，不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用； C：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂； D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用； E ：β-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛 尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次／d)，每2-4周剂量加倍。 4.3.6 使用时监测指标 A：血压：一般在首剂或加量的24－48 h内发生。可 将ACE抑制剂减量； B: 心率：不应55次／min，应将β－受体阻滞剂减量 或停用； C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。 4.3 洋地黄制剂 4.3.1 作用及试验 A 心肌细胞内Na+水平升高，促进Na+—Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用； B 非正性肌力作用：交感兴奋性减弱，肾脏分泌肾素减少，降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用； C 临床经过安慰剂对照试验，证实治疗慢性心衰有效的药物， （FDA批准的） DlG(Digitalis lnvestigation Group trial) 患者：7788例（3397对3403例） 病情：心功能Ⅱ～Ⅳ级，窦性心律 ，LVEF45％ 观察药物：地高辛 0.25 ～ 0.5 mg/d (ACE抑制剂和利尿剂) 时间：平均37个月 结果：①总死亡率34.8%对35.1%（