课件：急性心肌梗死诊治指南.ppt

心肌梗死分型 4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5倍正常上限（基线正常者），PCI后升高≥20%（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 心肌梗死分型 5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性Q波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。 STEMI诊断 临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者） 既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血压病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、药物史。 STEMI诊断 体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 STEMI诊断 心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记录12或18导联心电图，不能明确时，10-30min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。 心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。 辅助检查:心电图 辅助检查:心电图 实验室检查 一般检查：WBC↑ESR↑CRP ↑ 心肌标志物 心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 持续时间 cTnT或I肌钙蛋白T、肌钙蛋白I 3~12小时 24小时 5~12天 CK-MB肌酸激酶心型同工酶 4小时 16~24小时 3~4天 CPK磷酸肌酸激酶 6小时 24小时 3~4天 GOT谷草转氨酶天冬氨酸转氨酶AST 6~12小时 24~48小时 3~6天 LDH乳酸脱氢酶? 8~10小时 2~3天 1~2周 STEMI诊断 鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。 STEMI危险分层 危险分层：高龄、女性、KillipII-IV级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。 急性心肌梗死治疗 60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40% 60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20% 80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10% 2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5% STEMI一般处理 1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、心律失常和心力衰竭 STEMI溶栓治疗适应症 1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌症（ⅠA）； 2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，若无PCI条件，可以溶栓（Ⅱa,C）； 3、计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） 4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应溶栓治疗（Ⅲ，B） 5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C） STEMI溶栓绝对