课件：老年房颤管理中国吴扬.ppt

复律前抗凝（二） （3）房颤持续时间≥48h，或持续时间不详，拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，再行复律治疗 （4）房颤持续时间≥48h，或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同前（2）超声提示心房或心耳有血栓，抗凝及复律同（3） 复律后抗凝 复律后开始口服抗凝药华法林，持续4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时，停用肝素类药物， 以下患者应长期口服抗凝药： 脑卒中高危（CHADS2评分≥2分） 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失 老年房颤特殊患者的治疗原则 房颤合并冠心病（一） 抗栓治疗 单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评分＜2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d 出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/d 单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者 房颤合并冠心病（二） 联合用药：ACS患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林 应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，尽量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗（一） 术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年龄≥75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI 房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗（二） 有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。 其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3个月。 其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物（若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。 房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗（三） 对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程，联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6～2.5） 老年房颤患者合并慢性心衰（一）控制心室率 β受体阻滞剂是一线用药 必须血液动力学稳定 若效果不佳，加用洋地黄类 应根据肾功能调整剂量 并监测洋地黄浓度 胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者 非而氢吡啶类CCB也可用于心衰伴快速房颤，但因负性肌力作用，慎用 （二）节律控制 对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，若药物治疗无效，可考虑电转复治疗 心功能III,IV级或近1个月出现过失代偿心衰的患者，可考虑导管消融。 合并缺血性脑血管病（一） 急性期的抗栓治疗: 对非溶栓的患者，应尽早使用阿司匹林， 对接受溶栓患者，为避免严重出血，应在溶栓后24小时开始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷 对近期缺血性脑卒中不推荐双抗（阿司匹林联合氯吡咯雷）除非合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期接受PCI 对于房颤致急性缺血性脑卒中，早期不推荐抗凝治疗 房颤合并缺血性脑血管病（二） 从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情况 总的原则：安全并尽早转为口服抗凝药 对严重神经功能缺损或出血风险较高患者，应在脑卒中发生2周后转为抗凝；小卒中可能提前甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始 抗凝前须控制血压，并除外颅内出血 房颤合并TIA患者在除外出血后，应尽早开始抗凝治疗 围术期的处理 围术期新发房颤多为良性，处理目标为控制心室率，血流动力学稳定者多于术后24小时自动转复 非心脏手术中β受体阻滞剂和NDHP-CCB是控制房颤心室率的主要药物 心脏手术围术期应用β受体阻滞剂、胺碘酮效果明确 对症状明显或心室率很难控制的患者须复律 术后发生的房颤若持续48h以上，最好用肝素类或华法林抗凝治疗 围术期还应注意纠正房颤诱因 严重出血和INR过高患者的处理 严重出血：指颅内、脊髓或腹膜后出血，或可直接导致死亡或需要手术治疗，或需要输注浓缩红细胞≥2U，或血红蛋白下降≥50g/L INR 出血 处理 轻微延长 存在暂时性影响因素 无 华法林不减量 ＜5 无 减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量 5-9 无明显出血 出血高风险 停用1-2次，直至INR达2-3 停用1次，VitK1 1.0-2.5mg口