课件：血液净化中的抗凝护理.pptVIP

注意事项 溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；氯化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。 测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使APTT 或ACT应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。 当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙 输入，减少枸橼酸输入速度50%。 透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。 并发症 枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定 但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平紊乱 低钙血症，高钙发生较少或程度较轻 容量负荷过多：4小时血透可额外增加容量1200-2400ml 高钠血症：1mol枸橼酸钠含3molNa，一般透析液中Na浓度血清Na浓度，枸橼酸钠可经血透清除 代谢性碱中毒 无肝素透析 对有活动性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。 无肝素透析方法 将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换20-40分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。 每隔15-30分钟冲盐水200ml 1次。 血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。 在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至100ml/min， 超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 评估治疗前患者凝血状态 为什么治疗前需要评估患者的凝血状态 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍 血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正确评估患者的凝血状态 患 者 评估治疗前患者凝血状态 包括哪些内容 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内 是否有抗凝剂过敏等禁忌证 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血 高危 活动性出血停止或手术、创伤后3d 中危 活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d 低危 活动性出血停止或手术、创伤后7d 血液净化学. 第二版. 王质刚 出血倾向危险度分级 高危药物核对 根据医嘱 使用前两人核对抗凝方案，防止因过量引起出血，或剂量不足引起 血液凝固。 透析中的观察和护理 密切观察生命体征（出血） 严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入 观察透析管路及透析器内血液颜色 观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压 保证患者血流量200-300ml/min 结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。 体外循环凝血征象 血液发黑；动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成；血液迅速充满传感器。 透析器中有阴影或紫色条纹；透析器两端有小血凝块或白色沉积物聚集。 跨膜压，静脉压突然增高。 血泵出血液返流，透析器接头出渗水。 出现溶血。 密切观察透析器、静脉压变化，一旦发现有凝血征兆，应停超滤，打开补液口夹子输盐水同时阻断动脉血流。 透析器凝血程度 分级 凝血表现 0级 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ级 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ级 严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ级 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器 常见引起凝血的因素 预冲、输液：透析器、肝素管、管路壶滤网内有气泡，输高渗液体，促凝药物。 肝素应用：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身肝素化时间不足。 血管通路：血流量不足、血液再循环、机器报警终断血流。 病人：高凝状态（血色素、血脂）。 肾病综合征，急性肾衰，刚发生凝血的病人 无肝素透析的观察 过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。 观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。 便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。 无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。 透析后的护理： 观察透析管路的凝血情况，透析通路的出血凝血情况，以调整剂量。 宣教：血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h以后进行。 不同血液净化方式的抗凝剂量 DFPPPEHPHDCBP Double filtration plasmapheresis Plasma exchange Hemoperfusion Hemodialy