课件：心力衰竭水过负荷与利尿剂应用.pptVIP

利尿剂抵抗的处理 呋塞米40mg静注+10~40mg/h静滴 ≥2种药合用或增加次数 提高血浆胶体渗透压 与多巴胺 2~5?g·kg?1·min?1 合用 限制钠/水入量：盐2g/d、水 2L/d 各种措施无效：连续性肾脏替代 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 适应证 ①强心/利尿/扩血管/其他正性肌力药, 而PCWP仍18mmHg (或左室充 盈压仍25mmHg) ②全身/下肢顽固水肿、或腹水/胸水者 ③稀释性低钠/肾功能不全/利尿剂无效 注意事项 适当掌握超滤速度和程度 男, 40岁, DCM终末期。原服ACEI、卡维地洛(剂量受低血压限制)、静脉给强心/利尿/血管扩张剂, 速尿200 ~1000mg/d无效。全身水肿/胸水/腹水, 中心静脉压28mmHg, 提示容量超负荷。经床边超滤(CRRT), 3天后症状明显改善。 六、心衰合并低钠血症 1. 缺钠性低钠血症 2. 稀释性低钠血症(难治性水肿) 1. 缺钠性低钠血症 长期忌盐/大量利尿之后 属容量减少型低钠血症：有效循环 血量和组织间液均减少 皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮↑，尿少/比重高。严重时 体位性低血压 轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可不足，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠 严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解 症。静脉补钠(3~5%盐水) + 脱水剂 男, 64岁, DCM心衰Ⅲ, 住院给强心、 利尿/血管扩张剂, 2天后水肿消退、心 衰症状减轻。但第 3 天发现血钠102 mmol/L, 出现四肢无力, 面/舌/咽肌 轻度麻痹, 缄默少语。请神经内科会诊, 脑MRI证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静 脉补钠和脱水剂治疗, 好转出院。 2. 稀释性低钠血症(难治性水肿) 见于心衰进行性恶化 钠、水均有潴留, 水潴留钠潴留 有效循环血量减少/组织间液增加 常有严重水肿、胸水和腹水 属高容量型低钠血症: 口渴不明显/ 血压低, 尿少而比重偏低 心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏, 远曲小管水重吸收增加 RAAS激活/刺激口渴/而饮水增多 低蛋白血症, 加重稀释性低钠血症 起始缓慢, 血钠125mmol/L 无症状; 110mmol/L可有头 痛/嗜睡/精神错乱, 甚至抽搐/昏 迷等“水中毒脑病” 稀释性低钠血症处理 ① 限水300-1000ml/d, 适当限钠 ② 利尿剂并非绝对禁忌 ③ 强的松:可拮抗抗利尿激素的作用 ④ 补充蛋白质/热量 ⑤ 改善心功能 血钠至120-125mmol/L即可, 不宜过分积极 七、急性左心衰治疗 药物治疗的选择 ?一般措施：吸氧，体位，吗啡等 ?利尿剂: 首选速尿 ——作用: 利尿，扩张静脉，减轻前负荷 ——用法: 速尿40～200mg/次 ?血管扩张剂： ——硝酸甘油：冠心病心衰，小剂量减轻前负荷， 大剂量降低后负荷 ——硝普钠：用于其他心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好/合并高血压 急性左心衰的特殊疗法 ? 呼气末正压通气(无创通气/气管插管) ——机制：防肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿 ——适应证：药物无效，伴明显CO2潴留，PAWP＞18mmHg，经呼吸器50%氧通气后PaO2＜60mmHg ——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO280mmHg; PAWP18mmHg ——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降 急性左心衰的特殊疗法 ?血液连续超滤(CRRT)： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 ——适应证：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞18mmHg；严重水肿；稀释性低钠；伴肾功能不全 ?机械辅助循环： ——IABP：AMI并严重心衰/心源性休克，术后低排 ——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用 郑州大学第一附属医院 黄振文 一、心衰水钠潴留的机制 水钠潴留的根本原因是肾血流灌注不足(仅为正常30%~60%), 肾血流减少通过肾内在内分泌调节, 引起水钠潴留 1. 继发性醛固酮增多 醛固酮↑ 作用于远曲肾小管 抑制钠排泄/导致水钠潴留 肾血流减少 RAAS激活 醛固酮分泌↑ 肝淤血 肝功能减退 醛固酮肝内灭活↓ 2. 抗利尿激素分泌增多 心排出量↓