课件：银屑病关节炎的诊治.ppt

鉴别诊断 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 西医治疗 非甾类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应 常用NSAIDs有萘普生、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等 西医治疗 慢作用抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，可联合的药物有沙利度胺、柳氮磺吡啶 来氟米特 ：国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特，20mg/日，治疗方法同类风湿关节炎 抗疟药（antimalarials）：抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药2-3周后 西医治疗 糖皮质激素：用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用 植物药制剂 雷公藤多甙：30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 西医治疗 生物制剂：生物制剂通过特异性地干扰免疫应答某个环节以达到治疗目的，具有选择性高而毒副作用小的特点 针对细胞因子靶向：目前应用最多的是TNF-α抑制剂，包括依那西普（etanercept，可溶性TNF受体融合蛋白）、英夫利昔单抗（infliximab，人鼠嵌合的抗TNF-α单克隆抗体）、阿达木单抗（adalimumab，全人化的抗TNF-α单克隆抗体），均已获得美国FDA批准用于银屑病关节炎的治疗；还有抗白介素单克隆抗体Ustekinumab-抗IL12/23单克隆抗体 针对T淋巴细胞靶向：阿法赛特、依法利珠；针对B淋巴细胞靶向：利妥昔单抗（美罗华）抗CD20 西医治疗 局部用药 （1）关节腔注射长效皮质激素类，适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎 （2）外用药物局部治疗，银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1%-0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(Calcipotriol，一种维生素D3的衍生物)、维甲酸类药物Tazarotene（他扎罗汀）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素 西医治疗 物理疗法： （1）紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法） （2）PUVA治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂互，8-MOP），再用长波紫外线（UVA）照射。服用8-MOP期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌机会 （3）水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、盐泥中浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 外科治疗 对已出现关节畸形伴有功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等 EULAR治疗PsA十条建议 1、NSAIDs可以缓解PsA的骨骼肌肉症状和体征； 2、活动性PsA（特别是合并多关节肿胀、结构破坏、ESR/C反应蛋白升高、有关节外表现）应该考虑早期使用DMARDs，如MTX、SASP、LEF； 3、活动性PsA合并有银屑病皮疹的患者应优先使用可改善皮疹的DMARDs，如MTX； 4、局部注射糖皮质激素可作为PsA的辅助治疗手段，全身使用糖皮质激素应以最低有效剂量，且需谨慎； 5、对于关节病变活动且至少1种DMARDs（如MTX ）反应差的患者，可以使用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂； EULAR治疗PsA十条建议 6、有活动性附着点炎和（或）指（趾）炎的患者，如果对NSAIDs或局部注射激素反应差的患者，应考虑使用TNF抑制剂； 7、以活动性中轴关节病变为主，且对NSAIDs反应差的患者，应考虑使用TNF抑制剂； 8、对于病情活动度高且未使用过传统DMARDs(特别是合并关节肿胀、结构破坏、和或有