课件：小儿颅脑损伤.ppt

目前关于处理儿童脑挫裂伤及脑内血肿的结论性文献较少，任何出现昏迷或局灶神经功能障碍，并伴有明显占位效应或中线结构移位的患儿，均应急诊行开颅血肿清除手术。而对于无意识障碍、小的脑挫裂伤成脑实质内血肿，占位效应不明显者，可予保守治疗，但应强调在监护条件下的严密、动态观察。 硬膜外血肿及硬膜下血肿：儿童颅骨质软、脑膜中动脉沟相对较平坦、狭窄，质软的颅骨不易将血管撕裂外伤而导致量较大的硬膜外血肿。婴幼儿硬膜外血肿的出血来源多为静脉系统，少数为颞浅动脉出血，随着年龄增长，硬膜外血肿的出血来源趋向于与成人硬膜外血肿相似。儿童硬膜外血肿可发生于颅内任何部位，仍以颞顶部为最多见，大部分与颅骨骨折线关系密切。儿童后颅窝硬膜外血肿较成人更常见些，其在所有硬膜外血肿中的比率高于成人。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 由于患儿颅内容积变化较大，对于可行手术治疗的硬膜外血肿量仍无定论。一般来说，硬膜外血肿一经确定通常需要采用手术清除，与成人颅脑创伤治疗指南的规定不同，儿童硬膜外血肿的手术指征可适当放宽，对于伴有明显临床症状及神经功能障碍体征，或一旦出现任何神经系统损害及病情的加重，均应改变保守治疗策略，选择开颅手术清除血肿。总体而言，儿童硬膜外血肿的治疗效果较好。 儿童急性硬膜下血肿的发生率较成人低，随着年龄增长，其发生率也逐渐接近于成人。与成人患者好发单侧硬膜下血肿不同，婴幼儿双侧慢性硬膜下血肿的比率较高。儿童急性硬膜下血肿的手术指征：若出现昏迷或意识恶化、瞳孔异常、神经功能障碍加重或CT提示中线移位5mm、基底池消失、占位效应明显，应行急诊开颇手术。 儿童急性硬膜下血肿特别是伴发严重脑肿胀者，术中剪开硬脑膜后容易出现致命的急性脑膨出，因此，较之于成人，更应强调硬脑膜的多处、有序、小范围、渐进性地硬膜剪开，同时行硬膜的减张闭合。 由于儿童颅骨的柔韧性与可延展性，与成人相比，儿童开颅手术的主要目的仍以清除血肿及挫伤坏死脑组织为主，需采取行去骨瓣减压手术术式的情况较相对少见，尤其是年幼患儿。有学者提出，对于婴幼儿未凝固或液化的硬膜下血肿，部分可通过未闭的前囟或分离的冠状缝反复穿刺抽液，也可达到治疗目的。 儿童创伤性脑梗塞：儿童创伤性脑梗死发生率较成人高，其发生机制目前尚无统一定论，可能与脑微循环障碍、脑血管痉挛、创伤后血管损伤、颅内高压等多种因素有关。①儿童颅内血管内膜发育不完全，外伤替易出现血管内膜损伤、脱落，继之血栓形成，同时因植物神经功能尚不健全，血管自我调节能力较弱，容易出现伤后血管痉挛、闭塞，导致大面积脑梗塞。②儿童颈部肌肉力量较弱，支持保护作用差，外伤时易引起颈部血管壁和血管内膜损伤，继发血栓形成。③较大的颅内血肿、挫裂伤、脑水肿、颇内高压等可导致血管直接受压，形成脑组织梗塞的病理生理恶性循环。④儿童脑血管较细，特别豆纹动脉、穿通支动脉细小，走行长而迂曲，对创伤后血流动力学变化敏感，易导致脑缺血并进展成为脑梗塞。⑤儿童脑血管对创伤后蛛网膜下腔出血敏感，易继发脑血管痉挛，是创伤后脑梗塞的易发因素。 儿童创伤性脑梗死多在中、重型颅脑创伤的基础上发生，早期症状缺乏特异性，临床常难以早期发现，往往直到颅脑CT出现低密度灶时才被诊断。创伤后出现脑梗塞的时间长短不一，主要在伤后1周内。 脑梗塞发生部位多位于颅脑创伤较严重的一侧，发生于基底节区的创伤性脑梗塞更多见。部分脑梗塞还可能与全身多发伤密切相关，在并发四肢骨折、胸腹部脏器损伤等，创伤性脑梗塞的发生率较高。颅脑CT检查对创伤性脑梗塞的诊断具有延迟性，早期CT 阴性而又怀疑脑梗塞时，应行颅脑MRI 检查，MRI 弥散加权(DWI)成像在脑梗塞30分钟内即可作出诊断。 创伤性脑梗死的治疗首先应积极处理原发伤，如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等，有手术指征者，应积极行开颅手术清除血肿。对于中线移位明显、难治性颅内高压的大面积脑梗塞患儿，可行去骨瓣减压。但大部分儿童创伤性脑梗塞的治疗仍以保守为主，包括保持呼吸道通畅、防治低氧血症、补液治疗维持脑灌注、钙离子拮抗剂、小剂量激素、神经营养药物等。 早期高压氧治疗及康复训练有利于神经功能障碍的恢复。儿童脑组织髓鞘发育不成熟，神经可塑性较强，侧支循环也相对易于建立，因此，儿童创伤性脑梗死如果做到早发现、早诊断、积极治疗，其预后较成人好。 儿童虐待性颅脑损伤：虐待儿童是导致婴幼儿颅脑创伤及死亡的重要原因，在国外仅次于机动车，排在儿童创伤致死原因中的第二位。国内对此类颅脑创伤普遍认识不足，但随着社会、家庭发展的多元化，儿童虐待性颅脑损伤越来越多见，同时因其牵涉到社会、法律问题，在临床实践中常常会非常棘手。虐待性颇脑创伤(abusive head trauma，AHT) 是指与虐待儿童(如殴打、摇晃、摔打等)有关