课件：胸腔积液和胸膜炎.ppt

胆固醇胸膜炎 （八）胆固醇胸膜炎指胸液中含有大量游离的胆固醇结晶。多见于右侧。胸液外观呈乳糜状，故有假乳糜胸之称。病因尚未完全阐明，可能为体内或局部脂肪代谢异常所致。发病可能与结核、类风湿性关节炎、肿瘤有关。常伴有多年的慢性胸膜炎和胸膜增厚。临床经过缓慢，症状轻微，有轻咳、疲倦、胸痛和气促。多数患者无明显毒性症状。胸腔穿刺针头通过显著增厚的胸膜时，有软骨样阻力感。胸液稍混浊，呈黄白色，含有大量折光的胆固醇结晶，在摇动试管时明显可见。胆固醇结晶镜检呈板状或针形，含量约为1．5～5g/L。脂肪染色阴性，乙醚振荡亦无脂肪析出。若胸液不多，可用抗结核药物治疗；若胸膜广泛增厚，胸液经久不吸收，影响肺的扩张和肺功能，则应作胸膜剥脱术。 乳糜胸 （九）乳糜胸胸液中含淋巴乳糜的称乳糜胸。因先天性异常、创伤或手术损伤，转移性肿瘤、淋巴瘤，淋巴结结核，丝虫病性肉芽肿阻塞、压迫或损伤胸导管与乳糜池引起。胸导管在上升至下胸部右方，受到损伤，引起右侧胸腔积液；在横越胸上部的左侧受损伤时，则引起左侧胸腔积液。先天性胸导管系统异常、转移癌、淋巴瘤及丝虫病等也可引起乳糜胸。有胸闷、气急等临床症状。胸腔穿刺抽出胸液呈乳状，比重为1．012～1．020，总蛋白在30g/L以上，白细胞计数平均5000／mm3，以淋巴细胞为主，含脂肪大于4g/L，主要为甘油三酯。胸液加苏丹Ⅲ酒精溶液便呈红色；加乙醚振荡和匀，乳糜溶于醚层，胸液澄清。假乳糜胸液可具乳糜样外观，须与乳糜胸鉴别。治疗根据病因。放射治疗可控制恶性肿瘤所致的乳糜胸。外伤性乳糜胸经多次胸腔穿刺抽液或肋间引流无效时，应作手术在裂孔下端结扎胸导管。 血胸 （十）血胸指有明显的胸腔内出血。全血胸液常由于外伤，主动脉瘤破裂或自发性气胸、含血管的胸膜粘连撕裂，出血性胰腺炎等引起。严重者除胸闷、气促外，有休克的症状。胸腔穿刺抽得全血可以确诊。血胸应与胸膜的原发性或转移性恶性肿瘤、结核、柯萨奇B病毒感染引起的血性胸腔积液相鉴别。后者含不等量的红细胞，但非全血。血液在胸膜腔内由于心脏搏动的去纤维蛋白作用，因此不凝固。胸腔导管引流血液，可估计出血速度，促使肺复张控制出血。肋间动脉或乳内动脉破裂引起持续性出血，长期积留胸腔可发生纤维蛋白沉积，形成纤维化或机化（纤维胸），导致限制性通气功能障碍，须作胸膜剥脱术去除胸膜纤维板。 胸腔积液和胸膜炎化验检查 （一）胸部体检胸腔积液的体征与积液的多少有关。积液少或位于叶间可无明显体征。积液较多时患侧胸廓饱满，下部较为明显，肋间隙消失，呼吸运动减弱。纵隔包括气管、心脏可向健侧移位。语颤减弱。叩诊呈实音，实音顶点位于后腋线上，由此向内、向下行形成弧线。听诊呼吸音减低或消失。积液上方有时可闻及支气管性呼吸音。 胸腔积液和胸膜炎化验检查 （二）X线检查少量积液时肋膈角变钝，仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野下部密度增加，膈影被遮，阴影上缘由腋部向内向下呈弧形。大量积液时肺野大部呈均匀浓密阴影，纵隔被推向对侧。包裹性积液，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形密度增高阴影，凸面向肺内，与肺野有明显的分界，不随体位改变而变动。侧位X线检查有助于积液的定位。叶间积液，表现为边缘锐利的梭形或圆形阴影，位置与叶间裂有关。肺底积液，在肺底和膈之间，有时被误认为膈升高。患侧卧位摄片，积液散开，看到膈影，可明确诊断。 胸腔积液和胸膜炎化验检查 为了解有无肺、胸膜肿瘤或胸膜转移时，可做CT协助诊断。胸腔积液CT表现为肺外周与胸壁平行的弧形、新月形或半月形影，密度均匀，呈液性密度。改变体位扫描，可见有形态上的改变。少量胸腔积液主要在膈脚的后内侧，膈脚向前外侧移位，称膈脚移位征，是胸腔积液的特征性表现。包裹性积液在CT上呈胸壁的圆形或凸镜状的高密度影，呈液性密度，藉此可与胸膜肿瘤鉴别。血胸因密度高，CT值可达70～80Hu，可确诊。 胸腔积液和胸膜炎化验检查 （三）超声检查超声波探测胸腔积液是较灵敏的。它能诊断出100ml左右的少量胸腔积液。并可准确定位和引导胸腔穿刺抽液。少量积液或包裹性积液可提示穿刺的部位、深度、范围。胸液在B超仪上显示为透声良好的液性暗区。若暗区透声稍差，且有光斑、光束出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化。暗区与胸壁距离增宽，往往提示局部胸膜增厚。对鉴别胸膜增厚有一定帮助。 胸腔积液和胸膜炎化验检查 （四）胸液检查通过胸腔穿刺抽液检查，有助于确定胸腔积液的性质和病原，对诊断和治疗具有重要的意义。1．肉眼观察漏出液多为清澈透明液体，无色或淡黄色，静置不凝固；而渗出液因含大量红细胞、白细胞、细菌或乳糜等常呈混浊，深浅不一的颜色。黄疸时呈深黄色。若有血液则可呈红、暗红或棕褐色，可见于结核，恶性肿瘤，出血性疾病或穿刺时误伤血管等。绿脓杆菌感染时可呈绿色。一般化脓性细菌