课件：心内科疑难病例讨论精彩幻灯.ppt

辅助检查 泌尿系B超 给予治疗 入院后给予开博通12.5mg 一天三次，后改用洛汀新10mg qd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝普钠25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml，静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及口服补钙(钙尔奇1片Bid，罗钙全0.25ug tid)补钾等治疗，予拜复乐抗感染治疗。后症状明显改善，出院前加用长效ACEI及β阻滞剂、螺内酯、万爽力，并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。 长期心内科、内分泌科随访。 讨 论 患者的确定诊断是什么？还需做哪些检查？ 进一步治疗方案？使用利尿剂有何注意事项？ 讨 论 讨 论 甲状旁腺功能减退症（甲旁减）：由于甲状旁腺激素（PTH）分泌过少而引起的一种临床状态。 特点：神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症及血清PTH减少或不能测得。 甲状旁腺功能减退性心肌病：未及时发现和治疗的慢性甲状旁腺功能减退可因长期低钙、低镁血症而累及心血管系统，表现为心肌张力下降、心腔扩张、心律失常，可发生充血性心力衰竭，称为甲状旁腺功能减退性心肌病。 讨 论 手术后甲状腺旁腺功能低下 在所有的甲旁减中，手术后甲旁减是最常见的。 特发性甲状旁腺功能低下症 为少见病，多呈散发性。约1/3的患者血中有甲状旁腺抗体，说明本病病因与自身免疫有关。 病因 讨 论 PTH减少可直接减弱心肌收缩力 低钙、低血镁影响心肌纤维的兴奋-收缩耦联。 低钙影响心肌细胞的电生理特性，诱发心律失常； 低钙时钠排泄减少（肾小管对钠的重吸收增加），钠水潴留可加重心脏负荷 低镁导致心肌损害，使心功能受损 发病机制 讨 论 1.神经肌肉表现 长期低血钙可引起肢体感觉异常、刺痛、麻木及手足面部肌肉痉挛，典型者表现为手足搐搦。可有巴宾斯基征阳性，脑基底神经节钙化所致。部分病例可出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状。查体见面部轻叩试验（Chvostek征）和束臂加压试验（Trousseau征）阳性。 2.外胚层组织营养变性 表现为皮肤粗糙、色素沉着或毛发脱落等，50%病例有白内障，常为双侧性，且发病年龄早。 3.心血管系统表现 活动后心悸、气促、肢体水肿，最后可导致充血性心力衰竭，并有相应的症状、体征。 临床表现 讨 论 血钙降低，多低于2.0mmol/L，血磷升高，超过1.6mmol/L。 血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）明显降低或不能测得。 心电图见Q-T间期延长，主要是ST段延长，T波低平或倒置。 超声心动图可见心房、心室腔扩大，室间隔左室后壁收缩期增厚，搏动幅度降低，类似扩张型心肌病，可有心包积液。 胸片心界向双侧扩大，肺纹理增多增粗，呈肺淤血、肺水肿改变。 辅助检查 讨 论 有手足抽搐反复发作史，Chvostek征及Trousseau征阳性。实验室检查血钙降低、血磷升高、血清PTH明显降低或不能测得，可以诊断原发性甲旁减。结合心脏受累的临床、心电图及超声心动图证据，可诊断甲旁减性心脏病。  诊断 讨 论 抗心衰治疗 洋地黄制剂仍有应用指征，但首先必须纠正低钙血症，否则洋地黄难以奏效。使用利尿药时首选氢氯噻嗪，补充镁离子纠正低镁血症亦有利于心衰的控制。 针对甲旁减的治疗 包括补充钙剂，口服维生素D3、骨化三醇（罗钙全）。常用钙剂有葡萄糖酸钙、碳酸钙、氯化钙。新近有维生素D3/碳酸钙（钙尔奇D）等制剂可供选用。为尽可能降低肾结石发生率，治疗期间需监测血钙浓度。通常只需临床低钙血症缓解即可，血钙升至正常范围的低值或略低于正常值下限即可，由于高血磷难以纠正，血钙升高容易引起异位钙化，治疗期间注意测定尿钙排量，尿钙排量不要大于350mg/天。 随血清钙升至2-2.3mmol/l, 临床症状改善，心衰好转，EF增加，但心脏大小改善不明显。 治疗 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 新疆医科大学第一附属医院 心力衰竭科  疑难病例讨论  病例摘要 患者，男性，30岁，维吾尔族 以“反复心慌、胸闷4年，加重1周”为主诉入院。 现病史：4年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，中度活动及劳累时较明显，同时伴有乏力、出汗等不适，就诊于自治区人民医院，心脏超声提示：全心腔扩大、左室壁运动减弱、EF24%,诊断为扩张性心肌病，给予相关对症处理后症状缓解后出院。此后患者间断发作上诉胸闷气短症状，多次就诊于新疆煤矿总医院，但4年来未正规口服药物治疗。 病例摘要