课件：糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 5. 特殊疾病的围术期 GCs 治疗方案 (1) 肾上腺皮质腺瘤：术前、术中和术后全程 GCs 替代治疗。在术前 1～2d开始补充 GCs，可给予醋酸可的松 50mg，6h/次，肌肉注射。切除相关病灶时皮质醇分泌骤减，但手术应激状态时 GCs 的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松 100mg，以后 6h1 次，每次 100mg。 (2) Cushing 病经垂体手术：垂体瘤导致 ACTH 分泌过多，引起氢化可的松水平过高，称 Cushing 病。垂体手术后患者垂体功能恢复需要一定时间。手术当天补充氢化可的松 200mg,以后每天递减给予 100mg、75mg 和 50mg,之后小剂量GCs 口服维持，大部分患者手术后 1 年左右都需要 GCs 的替代治疗。 (3) 急性肾上腺皮质功能不全：对于临床上出现的不明原因的低血压，建议经验性静注氢化可的松琥珀酸盐 100mg。 （二）术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的防治 PONV是术后常见的并发症， 发生率约20%～30%， 在高危患者可高达70%～80%， 是患者住院时间延长和费用增加的重要原因， 常发生于术后 24h 内。 PONV与中枢化学感受带及呕吐中枢过度兴奋有关。研究表明地塞米松与氟哌利多和5-HT 3 受体拮抗剂均可降低 PONV 发生率，联合用药优于单药治疗。 1. 机制 GCs 抗呕吐机制尚未完全阐明。已知 GCs 对中枢和外周 5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT作用于肠道化学感受器的浓度。 PONV 的危险因素和发病机制参照中华医学会麻醉学分会：防治术后恶心呕吐专家意见。 2. 给药方案 地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉诱导时静脉注射地塞米松 5～10mg 或甲基强的松龙 20～40mg。甲基强的松龙起效快，也可在术毕前使用。 （三）抑制气道高反应性 GCs 抑制气道高反应性的作用机制是抑制炎症因子释放， 减少粘膜水肿以及抑制微血管渗漏。麻醉中常见的高反应状态的高危因素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，困难气道反复插管，误吸，异物侵入支气管，气道手术和慢性阻塞性肺病。 1. 围术期哮喘患者的气道高反应 术中发生支气管痉挛和喉痉挛通常在麻醉诱导期，有哮喘史者多见， 在急诊手术更易发生。 GCs 是治疗哮喘的主要药物。围术期应根据患者哮喘控制情况分级处理，见表5。 2. GCs 预防气管拔管后喉水肿 气管拔管后喉水肿是临床常见的机械通气并发症，发生率达 2%～22%。长时间机械通气引起的严重喉水肿是导致呼吸窘迫甚至重新插管的重要因素。 建议机械通气超过 36h 的患者在拔管前 12h 给予甲基强的松龙，20mg/4h，预防拔管后喉水肿。 排除其他原因的气道高反应性患者，经验性静注氢化可的松琥珀酸盐100mg 或甲基强的松龙 40mg。 （四）辅助镇痛治疗 GCs 能够产生镇痛作用， 机制尚未明确， 可能与其抗炎作用所导致的炎性介质释放减少有关，但目前尚无证据表明 GCs 对急性疼痛治疗的价值。有研究表明，在局部麻醉药中加入地塞米松可延长局部麻醉药的作用时间。硬膜外腔注射GCs主要用于各种脊柱病变引起的背痛。鞘内给予 GCs 存在争议，可能存在潜在的毒副反应(详见中华医学会麻醉学分会：糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识)。 （五）过敏反应的治疗 1. 围术期过敏反应原因及临床症状 围术期过敏反应的原因参照中华医学会麻醉学分会：围术期过敏反应诊治的专家共识。主要临床表现为心血管症状、支气管痉挛和皮肤粘膜的症状， 可分为 4 级： Ⅰ级→皮肤粘膜症状： 红斑、 水肿、风疹，伴或不伴血管性水肿；Ⅱ级→中等或合并可见的症状：皮肤粘膜表现，心动过速，心脏节律异常，呼吸困难，胃肠道紊乱；Ⅲ级→危及生命的单一或联合症状：心动过速或过缓，心脏节律异常，支气管痉挛，皮肤粘膜表现，胃肠道紊乱；Ⅳ级→心跳骤停。Ⅲ～Ⅳ级情况紧急，需及时处理。 2. GCs 的应用 GCs 作为麻醉阶段预防过敏药物的临床获益尚未证实。GCs起效缓慢，不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松 100mg 静注。在非常严重的过敏患者，每 6h 静脉注射甲基强的松龙 40～80mg。 （六）脓毒性休克的治疗 GCs 虽不能让所有脓毒性休克患者受益， 但对特定患者有所帮助。 脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性 GCs 分泌不足。GCs 可稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，改善血管对血管活性药物的敏感性和微循环障碍。对于成人脓毒性休克，在充分补液