课件：老年人的急性心肌梗死.pptVIP

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 诊 断 典型的临床表现；ECG动态演变；心肌酶异常↑；有任何2个均可确诊 因此，持续胸痛〉30分，伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2#不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-9）导联ST ↑或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 鉴别诊断 （1） 1. 不稳定心绞痛 ：心绞痛的性质部位与AMI相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟（〈30分钟），常有诱发因素，不伴低血压，无血清心肌酶学变化，ECG无演变特点，常为硝酸甘油所缓解。 2. 急性肺动脉栓塞 ：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，有右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音等右心负荷急剧增加的表现。 ECG S1 Q Ⅲ T Ⅲ 鉴别诊断 （2） 3. 急腹症 ：有腹部症状，ECG无变化 4. 主动脉夹层动脉瘤：胸痛剧烈，无ECG及血清心肌酶的特征性变化，X线胸片、CT、超声心动图可见主动脉明显增宽。 5. 食道裂孔疝 : 6. 心包炎、心肌炎：ECG广泛ST上抬，没有AMI时的动态演变过程，多无血清酶改变。 鉴别诊断 （3） 7. 肥厚型心肌病 ：特别是特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，在临床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左缘或心尖区有Ⅲ-Ⅳ级收缩期杂音。ECG有Q波但窄而深，持久不变且无AMI的ST-T改变。 8.气胸：CXR可鉴别 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁膨胀瘤 室壁血栓与栓塞 ： 心肌梗死后综合征 ：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。病因可能是由于机体吸收坏死组织产生变态反应所致，预后多良好。 其它 AMI的治疗—急救处理 AMI的两大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克） 过去30年来，AMI治疗取得巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学检测），药物治疗进展（β-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）再灌注治疗进展（溶栓和PTCA） 30天病死率从CCU前期的30%→CCU期的15% →再灌注时期的5%. AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞得IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 AMI的治疗 流程 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧 再灌注治疗（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、 β-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板制剂、抗凝剂 并发症治疗： 梗塞恢复期（出院前）的治疗——血运重建术（PTCA、CABG） 一般治疗 立即收入CCU（PTCA者入导管室）：卧床休息，连续心电血压监护 ，吸氧，建立IV通道，立即给予ASA300mg Po，PTCA再加抵克力得500 mg Po，做好溶栓或PTCA的准备工作，给予镇静、通便和半流饮食 镇痛：吗啡首选，10-15分可重复，总量≤15mg. 作用——镇痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、恶心、呕吐。 NTG：10-20ug/min，根据BP调整剂量。作用——抗心肌缺血止痛。副作用——BP↓ β-受体阻滞剂:应早用，PO/IV。作用——降低心肌耗氧量、止痛、缩小梗塞面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构。副作用——窦缓、AVB和诱发心衰。 再灌注治疗（Reperfusion therapy) 主要包括溶栓和急诊PTCA+支架植入 能使急性闭塞得冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血的心肌、缩小梗塞面积、改善血流动力血； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q 型AMI最重要的急救措施，而且开始越早越好 CABG：国内条件不具备，可使用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。 溶栓治疗(1) 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80% 缺点： 有禁忌症；有出血倾向、出血性疾病、怀疑主动脉夹层、长时间创伤性心肺复苏、血压200/120mmHg、感染性心内膜炎、高度怀疑左室附壁血栓、溶栓剂过敏、近期有外伤史、二周内有手术史者。 TIMI Ⅲ级血流低，30-35% 再闭塞率高，约30% 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%. 溶栓治疗(2) 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续〉30分钟，含NTG未恢复者； 年龄〈70岁 发病〈12小时 无溶栓禁忌症者。 溶栓治疗(3) 禁忌症——怕出血并发症 有出血倾向和凝血功能障碍者 出血